周 豐 (華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬東莞醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 東莞 523416)

崔 勇 (廣東省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 廣州 510080 )

張耀明，涂海螺，胡志敏，梁藝瀠，黃華艷

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬東莞醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 東莞 523416)

藻酸鈣敷料聯(lián)合rb-bFGF創(chuàng)造濕性環(huán)境對鼻內(nèi)鏡術后效果的影響

周 豐 (華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬東莞醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 東莞 523416)

崔 勇 (廣東省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 廣州 510080 )

張耀明，涂海螺，胡志敏，梁藝瀠，黃華艷

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬東莞醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 東莞 523416)

目的：觀察Sorbalgon藻酸鈣敷料聯(lián)合rb-bFGF對鼻內(nèi)鏡術后粘膜轉歸作用的臨床效果。方法： 擬行鼻內(nèi)窺鏡手術患者70例隨機分成兩組，研究組(36例)術后以堿性成纖維細胞生長因子浸濕的Sorbalgon藻酸鈣敷料填塞術腔，自行降解排出，自24h始起應用堿性成纖維細胞生長因子噴鼻直至術后2月。對照組(34例)術后鼻腔單純以藻酸鈣敷料填塞， 24h后取出。比較兩組填塞反應、粘膜上皮化情況。 結果：研究組平均上皮化時間為6.7周，優(yōu)于對照組的8.1周(Plt;0.05)；兩組填塞反應比較差異無統(tǒng)計學意義。結論：鼻內(nèi)鏡術后Sorbalgon藻酸鈣敷料聯(lián)合應用堿性成纖維細胞生長因子可以加快術腔粘膜上皮化的過程。

內(nèi)鏡鼻竇手術；藻酸鈣敷料；堿性成纖維細胞生長因子；術腔上皮化

近年來，隨著鼻內(nèi)鏡手術技術的日趨成熟，鼻內(nèi)鏡術后對術腔的處理起到越來越關鍵的作用。目前有眾多學者在鼻內(nèi)鏡術后應用各種不同的填塞材料及各種不同的方法進行處理，目的是加快術后粘膜的上皮化進程。而眾多學者填塞的材料多是在術后24～48h后取出。我科應用Sorbalgon藻酸鈣敷料聯(lián)合重組牛堿性成纖維細胞生長因子(rb-bFGF：商品名：貝復劑，廣東珠海億勝生物制藥有限公司)對鼻內(nèi)鏡術后填塞后讓其降解自行排出，給予術腔保持一個較長時間的濕性環(huán)境，觀察鼻腔粘膜轉歸情況。

1 對象與方法

1.1對象慢性鼻竇炎不伴鼻息肉患者70例，均為初次手術并無明顯變態(tài)反應病史，無全身其他慢性疾病。隨機分成兩組：研究組36例，其中男21例，女15例，平均年齡35.1歲(15～58歲)，病程8月～10年 ；對照組34例，其中男19例，女15例，平均年齡36.4歲(14～55歲)，病程1 ～11年。根據(jù)兩組患者的年齡、性別、病程統(tǒng)計學分析，兩組具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術方式 患者均在局部麻醉下行Messerklinger術式，從前至后開放篩竇，擴大上頜竇自然開口，酌情處理額竇和蝶竇，用切割吸引器切除不可逆粘膜，減少術腔骨質(zhì)的暴露，保留竇內(nèi)粘膜完整，適當修整中鼻甲。對伴有鼻中隔偏曲的患者同時進行鼻中隔粘膜下切除術(研究組11例，對照組10例)，對于有明顯下鼻甲肥大者同時應用切割吸引器對下鼻甲粘膜下切除術(研究組12例，對照組9例)。

1.2.2手術后的處理 研究組：取Sorbalgon藻酸鈣敷料分成兩片，放入貝復劑液體中浸濕，根據(jù)術腔的大小及不同的形狀，剪成1cm×1cm至3cm×3cm大小不等的菱形片塊狀填入術腔，盡量使其根據(jù)術腔的不同形狀能很好的貼緊術腔，填塞的多少及松緊適度，以總鼻道及后鼻孔不再明顯滲血為準。術后Sorbalgon藻酸鈣敷料填塞物不取出，讓其降解自行排出，如進行了鼻中隔或下鼻甲手術的患者，給予填塞膨脹海綿，于術后24h取出。術后第2天起應用生理鹽水沖洗鼻腔，并給予堿性成纖維生長因子噴鼻，每日3次。出院后繼續(xù)用rb-bFGF噴鼻，每日3次，直至2個月。對照組：取Sorbalgon藻酸鈣敷料分成兩條，分別給予扭成麻繩狀，分別填入術腔各一根，必要時給予增加填塞的數(shù)量，于24h后抽出。如進行了鼻中隔或下鼻甲手術的患者，同研究組給予填塞膨脹海綿，于術后24h取出術腔所以填塞物。術后第2天開始每天給予生理鹽水沖洗鼻腔，鼻內(nèi)鏡下清理術腔的血痂及分泌物。

兩組所有病例于術后第2天觀察并詢問患者全身及局部的反應。給予靜脈點滴頭孢類抗生素和地塞米松5d，后改為口服頭孢類抗生素7d，均給予鼻腔類固醇激素噴鼻3個月，促排劑口服3個月。出院后按常規(guī)復查。兩組患者在術后4、6、8周和3個月對術腔的形態(tài)使用視頻圖像采集記錄存檔。

1.2.3評判方法 ①兩種不同的填塞方法對患者局部和全身的影響應用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)進行評判。在對照組24h抽出填塞物后，兩組患者都在白紙上畫一條長10cm的直線，0為無不適，10為極度不適，病人根據(jù)自己所感受的鼻部疼痛，鼻腔通氣及頭痛頭昏的不適程度，分別以在直線某一點作一記號，表示強度，兩組進行對比分析，判定填塞方法是否會對患者產(chǎn)生不適。②對兩組病例的粘膜形態(tài)盲法進行評判。評價標準參照2008年南昌鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術療效評估鼻內(nèi)鏡檢查Lund-Kennedy評分法，對兩組第4、6、8、12周粘膜形態(tài)進行觀察評分，并進行對比。

1.3統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS11.0 軟件包進行統(tǒng)計處理。計量資料采用t檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1兩種不同的填塞方法對患者疼痛、鼻腔通氣等的影響鼻部疼痛：研究組的VAS評分(2.5±1.2)，對照組的VAS評分(2.3±1.1)。鼻腔通氣：研究組的VAS評分(2.2±1.0)，對照組的VAS評分(2.1±1.2)。頭痛頭昏：研究組的VAS評分(2.3±1.0)，對照組的VAS評分(2.2±1.1)。以上各組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學處理，兩組差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。

2.2鼻腔填塞物清除及內(nèi)鏡下粘膜形態(tài)轉歸情況研究組術后因持續(xù)填塞，術腔未有血痂及血凝塊形成，填塞物基本在術后8d左右降解后軟化被沖洗清除或自行排出。內(nèi)鏡下粘膜形態(tài)轉歸情況見表1，表明研究組內(nèi)鏡下粘膜形態(tài)的轉歸要快于對照組。

表1 兩組患者第4、6、8、12周Lund-Kennedy評分表

注：組間同時間比較，*Plt;0.05。

3 討 論

目前研究證明，干性環(huán)境下傷口表面容易形成結痂，結痂迫使表皮細胞的遷移繞經(jīng)痂下，阻礙表皮細胞的遷移，延長了愈合時間，而濕潤環(huán)境能增加表皮細胞的遷移速度[1]。濕潤的愈合環(huán)境可以促進生長因子尤其是成纖維細胞生長因子、表皮細胞生長因子等[2]的釋放，刺激細胞增殖；濕潤的環(huán)境下能形成創(chuàng)面低氧或相對缺氧的微酸環(huán)境能抑制創(chuàng)面的細菌生長，促進成纖維細胞生長，刺激血管增生，從而更有利于創(chuàng)面修復。為了保持傷口的濕性環(huán)境，許多學者應用了各種類型的新型敷料以能夠提供傷口的密閉環(huán)境。其中Sorbalgon藻酸鈣敷料就是一種，其主要特點是高吸濕性、成膠性和止血。此種方法大多應用于皮膚傷口，應用到鼻科手術尚未有報道。本組應用Sorbalgon藻酸鈣敷料放入重組牛堿性成纖維細胞因子的液體中浸濕，使其形成膠凍狀后，剪成大小不等的、薄的片塊狀貼入術腔中，術后讓其自行排出，每日給予重組牛堿性成纖維細胞生長因子噴鼻，從而保持了術腔較長時間的濕性環(huán)境，結果也顯示此種方法應用于鼻竇手術是有效的，明顯縮短了術腔上皮化的時間。

Sorbalgon藻酸鈣敷料主要成分為藻酸鈣，是由從海藻中提取的帶二價陰離子的多糖-藻酸鹽與帶二價陽離子的鈣離子通過交聯(lián)聚合作用而形成。當Sorbalgon藻酸鈣敷料填入術腔后與血和創(chuàng)口分泌物中的鈉鹽接觸時，鈉離子與鈣離子交換，釋放出Ca2+，在傷口表面形成一層穩(wěn)定的網(wǎng)狀凝膠，有助于血液凝固，并且可以很好的保護鼻粘膜，加快血小板、紅細胞的黏附、聚集，促進止血作用。Sorbalgon藻酸鈣敷料質(zhì)地柔軟，能很好的貼附術腔，減輕患者填塞的疼痛感覺。由于其對術腔粘膜的刺激小，術后也不影響鼻腔的通氣。因此，Sorbalgon藻酸鈣敷料是一種很好的鼻內(nèi)鏡手術后的填塞材料[3]。

創(chuàng)傷愈合過程中存在三個主要的限速階段[4]：局部炎癥反應階段、細胞增殖分化組織形成階段和細胞重建階段。當機體受損傷時，損傷部位周圍的組織或細胞會分泌多種促創(chuàng)傷愈合因子，如EGF、bFGF、PDGF等，其中bFGF幾乎作用于與創(chuàng)傷有關的所有細胞，當bFGF與受體特異性結合時，通過細胞膜結構中的信息傳遞系統(tǒng)，激活細胞內(nèi)蛋白激酶，進而引起細胞內(nèi)各種生理和生化反應，最終實現(xiàn)對細胞生長的調(diào)控。bFGF對創(chuàng)傷修復過程中的三個階段均有顯著的促進作用。貝復劑主要成分是堿性成纖維生長因子(rb-bFGF)，其對于來源于中胚層和外胚層的細胞(如上皮細胞、真皮細胞、成纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞等)均具有促進修復和再生作用。對新鮮創(chuàng)面、慢性創(chuàng)面等各種創(chuàng)面的組織修復均有顯著促進作用[5]。對創(chuàng)傷細胞有很強的趨向活性，誘導炎性細胞、成纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞等增殖遷移，并刺激上皮細胞合成分泌膠原、透明質(zhì)酸等細胞外基質(zhì)，促進組織細胞的生長。盡管機體損傷時，能自發(fā)分泌少量bFGF等生長因子，起到自我修復的作用，但實驗證明，自發(fā)創(chuàng)傷修復遠沒有達到最大速度，其分子環(huán)境中的生長因子也沒有達到最適水平。因體內(nèi)某些細胞受到抑制而失去分泌生長因子的功能。因此，外源性應用bFGF對創(chuàng)面的愈合具有啟動與加速的作用。穆俊晌等[6]在鼻內(nèi)鏡術后應用牛堿性成纖維生長因子噴鼻，上皮化時間比對照組明顯縮短，電鏡下觀察鼻粘膜纖毛細胞分布均勻，排列整齊，也優(yōu)于對照組鼻腔粘膜的生長。

本組病例采用蘸有貝復劑液體的Sorbalgon藻酸鈣敷料貼入鼻內(nèi)鏡術腔后讓其自行排出，不僅可以達到止血的效果，而且可以很好的給術腔創(chuàng)造一個較長時間的濕性環(huán)境，有利于鼻竇粘膜細胞的生長。而且，在敷料中通過貝復劑的噴鼻使堿性成纖維生長因子不斷的向術腔的釋放，從而加快了術腔粘膜上皮化的進程。在內(nèi)鏡下觀察粘膜形態(tài)的轉歸情況，研究組粘膜上皮化進程明顯優(yōu)于對照組，研究組填塞方法對患者的局部及全身無明顯不良反應，與對照組相比無明顯差異，并且術后術腔無血痂及血凝塊的附著，術后不需要清理，減少了患者的術后換藥的次數(shù)，減輕了患者的痛苦。

我們認為填塞時要注意以下事項：①藻酸鈣敷料分成兩片放入貝復劑液體中后，會變成膠凍片狀，根據(jù)術腔的大小形狀剪成1cm×1cm至3cm×3cm大小的菱形片狀；②填入時需貼入術腔，使其能夠很好的與術腔粘合；③填塞不宜太緊，也不宜太松，因為太緊會使其自行排出的時間延長，太松無法有效止血，填塞多少及松緊適度以總鼻道及后鼻孔不再明顯滲血為至；④術后7～8d，多數(shù)患者術腔的填塞物已經(jīng)排出干凈，但如果術腔仍然有填塞物，可以用吸引器給予清除，清除時注意仍然要在術腔表面留一層薄的藻酸鈣。

[1]Egalstein WH. Moistwound healing with occlusive dressings a clinical focus[J]. Dernatol surg，2001，27(2)：175-181.

[2]Doebis C，Ritter T，Brandt C，etal.Efficient in vitro transduction of epithelial cells and keratinocytes with inproved adenoviral gene transfer for the application in skintissue engineering[J]. J Transpl Immunol，2002，9(2-4)：323-329.

[3]余洪猛，鄭春泉，王德輝，等. Sorbalgon藻酸鈣敷料填塞在2013例鼻內(nèi)鏡術中的應用[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19(2)：65-66.

[4]Lawrence WT. The reversal of a adrianycim induced healing in pairment with chemoattactants and growth factor[J]. Ann Surg，1991，203：142.

[5]Hom DB， Thatcher G， Tibesar R. Growth factor therapy to improve soft tissue Healing[J]. Facial Plast Surg，2002，18(1)：41.

[6]穆俊晌，張勛，成軍，等.牛堿性成纖維生長因子在鼻內(nèi)鏡術后術腔愈合中的作用[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19(14)：646-647.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.04.009

R765.2

A

1673-1409(2009)04-R021-03

2009-08-18

廣東省東莞市科技局醫(yī)療衛(wèi)生類項目(2008105150013)

周豐(1974-)，男，江西余都人，主治醫(yī)師，從事耳鼻咽喉科臨床工作。