王琪妹 王林娥 龔樹生 韓曙光 劉攀 朱楨 張斯

人工耳蝸植入(cochlear implantation,CI)是重度、極重度感音神經(jīng)性聾的有效干預(yù)方法。隨著人工耳蝸植入手術(shù)適應(yīng)證的逐漸擴(kuò)展，對于乳突根治術(shù)后的重度或極重度聾患者，也可以通過人工耳蝸植入改善聽力。但由于乳突根治術(shù)后中耳原解剖結(jié)構(gòu)破壞，CI術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)高于顳骨結(jié)構(gòu)正常者[1]。對于乳突根治術(shù)后病例，國內(nèi)外普遍選擇在病灶清除后，II期行人工耳蝸植入術(shù)。由于乳突根治術(shù)后，患者外耳道后壁缺如，耳蝸外電極缺乏保護(hù)，易出現(xiàn)電極外露、移位、脫出等并發(fā)癥，因此過去較多學(xué)者選擇在乳突根治術(shù)后行CI的同時(shí)，封閉外耳道；但封閉外耳道后，無法通過術(shù)腔及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)的跡象，因此有較多學(xué)者嘗試采用合適的材料覆蓋耳蝸外電極，保留開放式術(shù)腔，這樣雖可隨時(shí)觀察術(shù)腔，但仍存在電極脫出/外露的風(fēng)險(xiǎn)。本文報(bào)告3例乳突根治術(shù)后人工耳蝸植入患者因電極脫出行人工耳蝸再植入病例，分析其發(fā)生原因、手術(shù)方法、術(shù)后并發(fā)癥及聽覺康復(fù)效果，旨在探討乳突根治術(shù)后更加安全的個(gè)性化CI手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2015～2020年在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院因開放式乳突根治術(shù)后行CI后電極脫出再行CI的3例患者的臨床資料，均為男性，年齡分別為24、62和57歲，均為左耳；其中例1、例3因中耳膽脂瘤行乳突根治術(shù)，例2因慢性化膿性中耳炎行乳突根治術(shù)。例1、例2、例3分別于乳突根治術(shù)后3年、10年、2月行人工耳蝸植入，分別于人工耳蝸植入術(shù)后3年、4年、8年發(fā)現(xiàn)電極脫出；例1復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)電極脫出，但聽力無變化(圖1)，例2、例3因挖耳后電極脫出伴聽力明顯下降(圖2)；電極脫出至再植入的時(shí)間間隔分別為23、11、5天；3例患者首次植入電極型號均不詳；再植入MEDEL Concerto 2例，1例不詳。3例患者首次人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果評分，聽覺行為分級標(biāo)準(zhǔn)(categories of auditory performance，CAP)得分分別為9、6、6分，言語可懂度分級(speech intelligibility rating,SIR)得分均為5分。

1.2手術(shù)方法 例1采用保留原術(shù)腔CI再植入，術(shù)中經(jīng)耳道探查見乳突根治術(shù)后術(shù)腔，后方皮膚破潰，電極線外露，電極上可見上皮(圖3a)，清理困難，剪斷耳蝸外電極。于耳后溝原切口處切開皮膚，皮下分離至外耳道后壁，距離皮膚切口前緣1 cm行肌骨膜瓣切口，分離暴露乳突骨皮質(zhì)，見面神經(jīng)管鼓室段骨壁部分不完整，輪廓化乳突，沿面神經(jīng)嵴前方、乳突尖、乙狀竇前方及顳線磨出骨槽(圖3b)，收集骨粉備用；取出植入體，制備植入床，取耳后肌骨膜瓣備用。沖洗術(shù)腔，取出原電極，地塞米松浸泡，經(jīng)圓窗緩慢順利植入新電極；骨粉固定顳線處骨槽內(nèi)電極，取耳后肌骨膜瓣固定面神經(jīng)嵴前方骨槽內(nèi)電極并覆蓋面神經(jīng)嵴(圖3c)；復(fù)位外耳道后壁皮瓣，覆蓋乳突尖、乙狀竇前方骨槽內(nèi)電極。術(shù)中行電極阻抗、神經(jīng)反應(yīng)遙測(NRT)檢查，均能正常引出。

例2、例3采用外耳道封閉CI再植入，術(shù)中見耳蝸內(nèi)電極和支撐電極完全脫出于乳突根治術(shù)后術(shù)腔，電極周圍可見上皮(圖4a)。在耳后溝原切口處切開皮膚，皮下分離至外耳道后壁，做蒂在前方的肌骨膜瓣，向前分離暴露外耳道-乳突腔，見乳突根治術(shù)后狀態(tài)。磨除乳突內(nèi)殘留氣房，徹底乳突輪廓化；取出植入體，制備植入床。采用小塊肌肉封閉咽鼓管鼓室口(圖4b);例2術(shù)中見圓窗周圍纖維組織增生(圖4b)，例2、例3均去除增生組織，經(jīng)圓窗植入電極，蝸外電極置于術(shù)腔。褥式外翻縫合外耳道皮膚，封閉外耳道；取腹部脂肪組織固定電極并填塞術(shù)腔(圖4c)。術(shù)中檢測電極阻抗及神經(jīng)反應(yīng)遙測，均正常引出。

圖3 保留原術(shù)腔CI再植入圖示 a.乳突根治術(shù)后術(shù)腔內(nèi)見脫出電極,電極表面見上皮,剪斷外露電極線(箭頭); b.電極骨槽(箭頭); c.骨粉、肌骨膜瓣覆蓋蝸外電極

1.3聽覺言語康復(fù)效果評估 3例患者均于再植入術(shù)后6個(gè)月行聽覺言語康復(fù)效果評估。采用CAP、SIR及有意義聽覺整合量表(meaningful auditory integration scale，MAIS)[2,3]對患者本人及熟悉患者生活狀況的家屬進(jìn)行當(dāng)面調(diào)查及電話隨訪。

2 結(jié)果

2.1CI電極植入 3例患者均在原植入側(cè)順利植入電極，經(jīng)檢測各電極阻抗正常，所有電極均引出NRT。術(shù)后第一天耳蝸錐形束CT(cone beam CT,CBCT)檢查示電極在耳蝸內(nèi)(圖5)。

圖5 患者CI再植入術(shù)后CT檢查圖像 a.電極在耳蝸內(nèi),脂肪填塞術(shù)腔(箭頭); b.電極在耳蝸內(nèi),保留開放術(shù)腔,碘仿紗條填塞(箭頭)。

2.2術(shù)后并發(fā)癥 例1保留首次手術(shù)開放術(shù)腔，骨粉和肌骨膜瓣加固覆蓋電極，術(shù)后隨訪時(shí)間3年余，未再發(fā)生術(shù)腔感染、電極脫出、膽脂瘤復(fù)發(fā)、術(shù)側(cè)面癱、腦脊液漏、腦膜炎等并發(fā)癥。例2、例3行術(shù)腔腹部脂肪填塞及外耳道封閉，術(shù)后分別隨訪時(shí)間1年9個(gè)月、7個(gè)月，未發(fā)生感染、膽脂瘤復(fù)發(fā)、術(shù)側(cè)面癱、腦脊液漏、腦膜炎、外耳道盲端裂開、取脂肪部位血腫等并發(fā)癥。

2.3聽覺言語康復(fù)效果 3例患者術(shù)再次CI后1個(gè)月均正常開機(jī)，聽覺反應(yīng)良好，其中2例患者自覺聽力與首次CI植入術(shù)后無明顯差別，1例患者自覺聽力較首次CI植入術(shù)后明顯改善。聽覺言語康復(fù)效果評分見表1。

表1 三例乳突根治術(shù)后患者首次CI與再次CI術(shù)后6個(gè)月CAP、SIR及MAIS評分(分)

3 討論

隨著人工耳蝸植入手術(shù)適應(yīng)癥的逐漸擴(kuò)展，乳突根治術(shù)后已不再是人工耳蝸植入手術(shù)的禁忌證。由于CI植入術(shù)腔為乳突根治術(shù)腔，且患者在人工耳蝸植入術(shù)前至少已行一次乳突手術(shù)，原中耳乳突解剖標(biāo)志不清、慢性炎癥所致的耳蝸骨化及纖維化等問題，使此類患者人工耳蝸植入手術(shù)難度及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至需再次行人工耳蝸植入術(shù)。Hunter等[1]對已報(bào)道的乳突根治術(shù)后CI病例行Meta分析，結(jié)果示乳突根治術(shù)后行CI封閉術(shù)腔者并發(fā)癥的發(fā)生率為14.6%，保留開放術(shù)腔者為30.0%，均高于顳骨正常者的3.2% (需要住院和/或手術(shù)再植入)和11.8%(僅需保守治療或小手術(shù))。乳突根治術(shù)腔缺少外耳道及鼓膜對電極的保護(hù)，電極脫出或外露是乳突根治術(shù)后保留開放術(shù)腔CI的常見并發(fā)癥之一。Vincenti等[4]報(bào)道3例保留乳突根治開放術(shù)腔的CI患者中，2例術(shù)后發(fā)生電極脫出。Carnevale等[5]、Yoon等[6]也報(bào)道了乳突根治術(shù)后CI保留開放術(shù)腔術(shù)后電極脫出的病例。本研究3例患者首次CI均保留開放式術(shù)腔，其中例1電極穿透皮瓣裸露于外耳道，因電極部分脫出耳蝸，聽力無明顯下降；但由于術(shù)腔皮瓣破損，電極裸露與外界相通，若發(fā)生感染，則易沿著人工耳蝸電極線蔓延，繼發(fā)中耳感染和植入體周圍感染，導(dǎo)致腦膜炎等，極難控制[7]。例2、例3因挖耳導(dǎo)致電極脫出，提示在保留開放式術(shù)腔的CI術(shù)中，耳蝸外電極的固定及保護(hù)需重點(diǎn)關(guān)注，一旦電極脫出或外露，均需再次手術(shù)。目前報(bào)道的乳突根治術(shù)后CI再植入手術(shù)病例多為個(gè)案報(bào)道，無大樣本統(tǒng)計(jì)及分析，再植入手術(shù)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)者需結(jié)合患者病情做好術(shù)前評估及術(shù)中準(zhǔn)確的判斷與處理。

對于乳突根治術(shù)后CI保留開放式術(shù)腔、人工耳蝸電極脫出后再植入的病例，乳突腔的處理是再植入手術(shù)重點(diǎn)。對乳突根治術(shù)后CI患者乳突腔的處理，是否保留開放式術(shù)腔，目前尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，保留開放式術(shù)腔可提高術(shù)腔可視性及清潔能力，有助于術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)炎癥及膽脂瘤復(fù)發(fā)的跡象。但由于缺乏外耳道及鼓膜的保護(hù)，電極脫出、裸露、移位的風(fēng)險(xiǎn)增加；研究證實(shí)，乳突根治保留開放術(shù)腔的CI術(shù)后電極脫出的發(fā)生率高于封閉術(shù)腔的CI[1]。為減少電極脫出的風(fēng)險(xiǎn)，許多手術(shù)改善術(shù)腔覆蓋電極的材料，如增加覆蓋電極材料的厚度、提高質(zhì)量，已報(bào)道的材料有肌皮瓣、骨膜瓣(耳后顱骨膜、局部肌骨膜等)、耳甲腔軟骨、耳甲腔軟骨與顳肌筋膜雙層、骨粉等[5,8～10]，各種方式在電極保護(hù)方面的效果不同。乳突根治術(shù)后CI保留開放術(shù)腔，采用適當(dāng)?shù)牟牧细采w電極、部分封閉術(shù)腔，也是安全可行的手術(shù)方式。Balk等[5]采用耳甲腔軟骨和肌筋膜瓣來部分封閉人工耳蝸電極植入后乳突腔并重建鼓膜，7例患者術(shù)后隨訪3～8年，僅1例術(shù)后出現(xiàn)電極脫出。Matthias等[11]采用骨粉、耳甲腔軟骨部分封閉術(shù)腔、覆蓋電極，并采用0.5 mm薄軟骨重建鼓膜，8例患者術(shù)后均未發(fā)生電極脫出。本研究例1患者首次人工耳蝸植入時(shí)保留開放術(shù)腔，再植入術(shù)中見外露電極表面覆蓋上皮，遂采用骨粉及肌骨膜瓣覆蓋電極，保留乳突腔，術(shù)后隨訪3年余，未發(fā)生耳道內(nèi)電極脫出、外露、膽脂瘤復(fù)發(fā)及術(shù)腔感染等并發(fā)癥。有學(xué)者主張封閉術(shù)腔，此術(shù)式目前在臨床應(yīng)用相對較多[12]，且術(shù)后電極脫出的發(fā)生率低[1]。封閉術(shù)腔對電極具有保護(hù)作用，可減少電極脫出及移位的發(fā)生；此外通過封堵咽鼓管、封閉外耳道，可阻擋潛在感染的入侵渠道。但封閉乳突腔，術(shù)后可能存在殘留膽脂瘤進(jìn)展、脂肪液化壞死、術(shù)腔感染、腦膜炎以及與取脂肪部位相關(guān)的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[13]。為減少乳突根治術(shù)腔封閉后膽脂瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中需再次行乳突輪廓化，徹底磨除乳突內(nèi)氣房、開放上鼓室前隱窩等，清除可疑病變[14]。Bernardeschi等[13]、Vincenti等[4,15]均報(bào)道過乳突根治術(shù)后CI封閉術(shù)腔，術(shù)后長時(shí)間隨訪(5～21年)，均未出現(xiàn)術(shù)腔感染、膽脂瘤復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，提示只要嚴(yán)格掌握手術(shù)技巧，徹底磨除乳突氣房、清理可疑病變，在CI時(shí)封閉術(shù)腔是安全的[15]。本研究例2、例3首次人工耳蝸植入均保留開放式術(shù)腔，人工耳蝸同側(cè)再植入時(shí)封閉外耳道、取腹部脂肪填塞術(shù)腔，術(shù)后隨訪7～21個(gè)月，術(shù)腔均無感染、膽脂瘤復(fù)發(fā)、脂肪液化壞死及外耳道盲端裂開等并發(fā)癥。故對于此類患者是保留開放式術(shù)腔或封閉術(shù)腔，臨床上需結(jié)合患者具體病情，選擇個(gè)性化的適合患者的手術(shù)方案。

已有研究證實(shí)，人工耳蝸再植入不會對患者術(shù)后聽力產(chǎn)生不利影響[16,17]。本研究中3例患者均為同側(cè)再植入，電極脫出至再植入間隔時(shí)間5～23天。2例患者再植入后聽力與電極脫出前無差別，1例患者再植入后自訴聽力較電極脫出前明顯好轉(zhuǎn)；3例患者術(shù)后6個(gè)月CAP、SIR和MIAS得分均達(dá)到或超過首次植入后水平，證實(shí)同側(cè)人工耳蝸再植入沒有對聽力產(chǎn)生不利影響。故乳突根治術(shù)后CI患者若需CI再植入，如果條件允許，應(yīng)盡早行CI再植入手術(shù)，以確保和改善聽覺言語康復(fù)效果，提高生活質(zhì)量。