文　強

摘要：基層衛(wèi)生服務體系是提供衛(wèi)生服務的重要主體，其功能發(fā)揮直接關系到醫(yī)療體制改革的成敗。文章從實證角度，分別對城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系和農村基層衛(wèi)生服務體系的發(fā)展現狀進行了考察，并剖析了其內在的深刻制度困境。

關鍵詞：基層衛(wèi)生服務體系城市社區(qū)服務農村衛(wèi)生服務發(fā)展現狀制度困境

中圖分類號：R197文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914(2009)05-022-03

基層衛(wèi)生服務體系是對由城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構所組成的社區(qū)衛(wèi)生服務遞送體系和由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室所組成的農村基層衛(wèi)生服務遞送體系的統(tǒng)稱。優(yōu)先發(fā)展以初級衛(wèi)生保健服務為基礎的基層衛(wèi)生服務遞送體系，能夠通過醫(yī)療衛(wèi)生資源配置重心的下移，較好克服衛(wèi)生服務遞送體系的高端集中現象，帶動衛(wèi)生服務利用重心下移，促使衛(wèi)生服務提供模式的根本轉變，實現健康促進、預防、保健、醫(yī)療與康復的有效供給，以實現衛(wèi)生服務的提供公平。為了厘清我國基層衛(wèi)生服務體系所存在的基本問題，這里分別從城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系和農村基層衛(wèi)生服務體系兩個方面，來對我國基層衛(wèi)生服務體系及其制度困境予以實證解讀。

一、城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系

1現狀。我國醫(yī)療體制所存在的初級衛(wèi)生服務與二級衛(wèi)生服務之間缺乏制度化分工的結構性特征，需要構建一個專門的初級衛(wèi)生服務提供者網絡。鑒于此，自1990年代中期以來，我國政府就把社區(qū)衛(wèi)生服務體系的建設作為“緩解城市居民‘看病難、看病貴問題的重要措施，也作為推動城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一項重大舉措?！?999年，衛(wèi)生部等10部委聯合發(fā)布了《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》，提出到2005年各地建成社區(qū)衛(wèi)生服務體系的基本框架，到2010年在全國建成較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務體系，能夠為城市居民提供融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術服務等為一體的綜合性的初級衛(wèi)生服務。自此以后，各種社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)開始建立起來，全科醫(yī)生培養(yǎng)也開展起來了?？梢哉f，這種制度設計考慮到了我國的具體實際?！皬睦碚撋匣蛘邚闹贫仍O計者的主觀愿望來看，社區(qū)衛(wèi)生服務體系應該是有較高效率與較好經濟性的衛(wèi)生服務模式”，能夠很好實現衛(wèi)生服務提供公平。但客觀的現實并沒有同主觀的愿望相吻合，社區(qū)衛(wèi)生服務體系的建設中仍然存在著以下亟待解決的問題。

首先。社區(qū)衛(wèi)生服務體系發(fā)展滯后。據衛(wèi)生部《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》(2003--2005)統(tǒng)計資料顯示，到2004年底全國各地都新建了一批社區(qū)衛(wèi)生服務機構，其中只有少許政府部門興辦，大多數為集體所有制或民營；在2003年底，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的覆蓋面還相當窄，即使在衛(wèi)生資源條件較好的大城市上海、北京和天津，社區(qū)衛(wèi)生服務機構也較少，且用同期全國兩周就診率測算[資料來源：衛(wèi)生部信息統(tǒng)計中心《中國衛(wèi)生服務調查研究：第三次國家衛(wèi)生服務調查分析報告》，北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2004年版)，即使在社區(qū)衛(wèi)生服務機構數量最多的吉林，每個社區(qū)衛(wèi)生服務機構理論上要在每天服務140人次；從2003年～2004年的數據分析，社區(qū)衛(wèi)生服務在相當一部分西部地區(qū)以及若干直轄市相對滯后。

其次，社區(qū)衛(wèi)生服務體系利用率較低。從2002年一2004年不同類型醫(yī)療衛(wèi)生機構門診服務的市場份額分析，社區(qū)衛(wèi)生服務機構在門診服務市場上的份額相當低，在2002年一2003年甚至低于門診部，絕大部分為醫(yī)院所占據。在西部11個省，城市患者僅有10，3％前往衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診。無疑，大部分患者還是直接到醫(yī)院去尋求門診服務。

再次，社區(qū)衛(wèi)生服務水平普遍比較低，同時服務面狹窄。據調查，大多數社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務遠沒有達到政策文件所規(guī)定的、或者教科書所描繪的狀況，而基本上停留在門診、輸液、注射、出診與訪試(跟蹤隨訪)等服務內容，慢性病管理、健康檔案建立以及家庭病床服務剛剛起步，至于精神病人管理、兒童系統(tǒng)管理、孕產婦系統(tǒng)管理、殘疾人康復等服務基本上沒有開展。

2制度困境。自推行社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設以來，我國通過行政法規(guī)和部門規(guī)章等形式頒布了一系列有關社區(qū)衛(wèi)生服務的法規(guī)。盡管這些系列法規(guī)對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的設置標準、技術隊伍建設、財政補助、服務功能、醫(yī)療保險定點、服務價格等方面進行了規(guī)定，但是社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設中所出現的問題是對以上系列法律制度的適應性反應。筆者認為，我國社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設仍存在以下制度性困境。

(1)社區(qū)衛(wèi)生服務補償的制度困境。社區(qū)衛(wèi)生服務包括公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務，無疑社區(qū)衛(wèi)生服務的補償也涉及到兩個部分，即公共產品的補償和服務的補償。前者屬于預防保健和公共衛(wèi)生范疇的項目，理應以政府投入或購買為主，必要時個人也分攤部分費用；后者屬于有償服務的項目，除了從醫(yī)療保險獲得補償外，個人也應當負擔部分費用。顯然社區(qū)衛(wèi)生服務的補償途徑理應包括政府財政投人、醫(yī)療保險支付、個人支付等形式。其中政府投入既包括對公立性社區(qū)衛(wèi)生服務機構的陣地、設備、人員培訓等方面的投入，也包括政府購買民營社區(qū)衛(wèi)生服務機構的投入。鑒于我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構主要是公立性的，一般指前者。醫(yī)療保險支付是指將社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入醫(yī)療保險定點單位。可是，這兩方面的制度建構與制度落實均存在嚴重問題。

目前各地仍然將城市衛(wèi)生工作的重點放在擴展大型醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)模、改善大型醫(yī)療衛(wèi)生設施設備和加強大型醫(yī)療衛(wèi)生機構專科人才建設上。盡管政府投入衛(wèi)生服務的資源十分有限，而這一資源卻主要用于補助已經占據了大部分市場份額的醫(yī)院、尤其是高等級醫(yī)院。據衛(wèi)生部的《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》(2003--2005)資料顯示，2004年政府對城市社區(qū)衛(wèi)生服務的撥款與補助僅占當年衛(wèi)生撥款與補助的2％，而醫(yī)院占當年衛(wèi)生撥款與補助的64％。同時有資料表明，政府投入不足社區(qū)衛(wèi)生服務經費的1O％。“全國多數社區(qū)衛(wèi)生服務機構需要自己通過市場租賃來解決業(yè)務用房問題，通過銀行借貸來解決醫(yī)療衛(wèi)生技術裝備問題?！?/p>

社會醫(yī)療保險機構為了控制保險基金的使用、規(guī)范社會醫(yī)療保險的運作，采取定點醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的辦法。就意味著部分非定點的社區(qū)衛(wèi)生服務機構失去了對經營績效有著很大影響的參保就診群體。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋近1.4億人，可是近半數的社區(qū)衛(wèi)生服務機構尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。這既造成了社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間政府補償的不公平與機構發(fā)展的不平衡，又放緩了社區(qū)衛(wèi)生服務網絡的建設，將非定點的社區(qū)衛(wèi)生服務機構邊緣化，減少了投資力度。社區(qū)衛(wèi)生服務機構未能納入醫(yī)療保險體系，既未能扮演好守門人的角色，又嚴重影響了提升自身能力的機會?！熬烤故菓撓忍岣吣芰υ儋x予守門人角色，還是先賦予守門人角色然后它們就可以自然提升能力，這的確是雞和蛋孰先孰后的問題?！边@也是醫(yī)療保險定點制度構建必須思考的問題。

(2)人力資源建設的制度困境。社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務水平較低、服務面較窄等現象顯然同他們的能力建設滯后相關。人力資源是能力建設的重要一環(huán)。全科醫(yī)生所提供的服務是以社區(qū)為取向的，社區(qū)衛(wèi)生服務能否成功很大程度上受制于全科醫(yī)生制度的構建與落實情況。目前由于社區(qū)衛(wèi)生服務受現行體制的限制，沒有固定的人頭經費，同時政府不發(fā)工資或工資額度很低，主要依靠自己創(chuàng)收解決，導致社區(qū)衛(wèi)生服務機構與城市醫(yī)院的醫(yī)護人員之間的收入差距很大，社區(qū)很難吸引和留住有用之才。加之社區(qū)衛(wèi)生服務機構經費短缺致使“重利用輕培養(yǎng)”的用人策略盛行，且未建立有效的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，引致我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構全科醫(yī)生嚴重短缺。據資料顯示，在東中部大城市社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)生中，具有本科學歷的僅占1/5，中專和大專學歷的還占絕大多數。同時根據衛(wèi)生部《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》(2003—2005)數據顯示，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構增多的情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的平均衛(wèi)生技術人員卻從2002年的29.22人下降到了25.87人，結合社區(qū)衛(wèi)生服務的許多業(yè)務還未開展起來的現實，表明社區(qū)衛(wèi)生服務中心中衛(wèi)生技術人員的減少是其人力資源不足的表現。

(3)雙向轉診的制度困境。為實現社區(qū)衛(wèi)生服務機構與預防保健機構、醫(yī)院合理的分工協(xié)作關系，系列法規(guī)中都不同程度規(guī)定了“雙向轉診”制度?？涩F實中，雙向轉診制度卻遭遇了“零病例”的制度運行困境，主要表現為從社區(qū)衛(wèi)生服務機構向醫(yī)院的“單向轉診”占大多數，而真正意義上的雙向轉診，即一般常見、多發(fā)的小病在社區(qū)衛(wèi)生服務機構治療，大病則轉向二級以上的大醫(yī)院；而在大醫(yī)院確診后的慢性病治療和手術后的康復則可轉至社區(qū)衛(wèi)生服務機構卻并不多見。導致此局面的原因是多方面的，其中主要是由于雙向轉診制度設計中缺乏統(tǒng)一有效的雙向轉診程序和監(jiān)督管理辦法?，F行制度規(guī)定對于什么樣的患者需要轉入、什么樣的患者需要轉出以及如何實現便利、通暢的轉診都沒有具體的規(guī)定，同時沒有規(guī)范醫(yī)生的轉診行為，也沒有制度對社區(qū)衛(wèi)生服務機構和綜合醫(yī)院的轉診與接診進行有效的約束。同時相關配套制度的缺陷也是重要原因，比如現行醫(yī)療保險定點制度將部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構排斥在外，現行衛(wèi)生服務價格沒有在社區(qū)衛(wèi)生服務機構和大型綜合醫(yī)院之間拉開明顯差距，體現不了社區(qū)衛(wèi)生服務的“價廉”優(yōu)勢。

二、農村基層衛(wèi)生服務體系

1現狀。在計劃經濟時期，我國農村地區(qū)形成了“以縣域為基本單位，以縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生機構為功能連貫、人才接續(xù)的節(jié)點，構成了底座龐大、頂尖狹小、中間樞紐貫通型的”醫(yī)療衛(wèi)生機構體系。而在市場體制下，因環(huán)境與需求的重大變化，加之衛(wèi)生政策法規(guī)的被動性偏移，致使農村衛(wèi)生服務的供給體系發(fā)生很大變化，縣、鄉(xiāng)、村機構各自為戰(zhàn)，之間的體系聯系不復存在，尤其是鄉(xiāng)、村兩級農村基層衛(wèi)生服務體系走向了停滯與倒退。其主要表現為以下幾方面。

首先是基層衛(wèi)生服務機構大大萎縮?！班l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農村衛(wèi)生工作的主體，是三級醫(yī)療衛(wèi)生保健網的橋梁和樞紐?！倍l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卻在外部的市場經濟與內部的計劃經濟之間處于兩難境地，同時處于“村級診所和縣醫(yī)院之間，在技術上它不如縣醫(yī)院，在服務的靈活度以及成本方面又不及診所”，顯得相當尷尬。同時村衛(wèi)生室發(fā)生體制變化，“集體所有制下的村醫(yī)制度變?yōu)樗饺藞?zhí)業(yè)醫(yī)生制度?！逼渲苯拥谋憩F即為基層衛(wèi)生服務機構的減少。據衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心《2005年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報》資料顯示，從2001年一2005年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從48090個下降到了40907個，下降率為14.94％，村衛(wèi)生室從698966個下降到583209個，下降率為16.6％。同時全國衛(wèi)生服務調查顯示，61％的農村病人是在村一級醫(yī)療機構就醫(yī)，而2003年全國尚有23％的行政村沒有村衛(wèi)生室。因此，盡管我國農村基本上改變了缺醫(yī)少藥的局面，但是，農村居民的初級衛(wèi)生保健需要并沒有得到滿足，部分落后的西部農村地區(qū)甚至又回到了缺醫(yī)少藥的狀態(tài)。

其次是基層衛(wèi)生服務人員素質較差。盡管改革開放以來，我國衛(wèi)生人才的培養(yǎng)有了明顯成績，但新增的衛(wèi)生技術人員主要集中在城市和城鎮(zhèn)。據調查，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術人員中具有本科學歷的只占1.4％，中專學歷占53％，高中及其以下學歷的占36.4％；技術較高的醫(yī)護人員多數集中在縣城和縣以上醫(yī)院。在作為網底的村級機構，還主要依靠鄉(xiāng)村醫(yī)生，且大多數鄉(xiāng)村醫(yī)生或衛(wèi)生員雖然或多或少參加過一些業(yè)務培訓，但因缺少專門的業(yè)務訓練而難以滿足廣大農民的初級衛(wèi)生保健醫(yī)療需要。且據衛(wèi)生部信息統(tǒng)計中心《2005年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報》顯示，2000年一2005年農村每千農業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人數由1，28，人下降為1.16人。同期平均每村鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數也從1.41人下降到了1.40人。

再次是基層衛(wèi)生服務機構利用效率很低。自建國以來。我國一直采取按行政區(qū)劃建院的體制，基本上每鄉(xiāng)鎮(zhèn)建一衛(wèi)生院，每行政村建一村衛(wèi)生室。在市場體系下，衛(wèi)生機構隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)劃的改變而撤并，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在撤并后沒有按照人口和地理環(huán)境進行資源配置的調整。同時衛(wèi)生機構按部門分置，鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼保健院、計劃生育機構與衛(wèi)生院分設，造成了農村不多的醫(yī)療衛(wèi)生資源高度分散和無序競爭。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院違背了初級衛(wèi)生保健的初衷，與縣醫(yī)院競爭，設立?？?、增加病床、配備檢查設備。但隨著農民收入提高和交通條件改善。農村居民傾向于“大病”進縣醫(yī)院、“小病”就近看村醫(yī)，致使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設備使用率很低，門診與病床利用率都很低。

2制度困境?！耙赞r村醫(yī)療衛(wèi)生工作為重點，保障和提高廣大農民的健康水平，歷來是我國各級政府一貫堅持的衛(wèi)生工作方針。”在制度建構方面表現為我國制定了系列有關農村衛(wèi)生服務體系建設的法規(guī)。這些法規(guī)對農村基層衛(wèi)生服務體系建設也作出了相應的規(guī)定。通觀我國農村基層衛(wèi)生服務體系建設之中的問題，不難發(fā)現在農村基層衛(wèi)生服務體系建設中仍存在以下的制度性困境。

(1)缺乏有效的成本補償機制。在農村醫(yī)療衛(wèi)生領域。分稅制的財政體制明確了農村基層衛(wèi)生服務機構由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府管理經營。由于本級財政只負責對本級衛(wèi)生機構的投入，因此農村基層衛(wèi)生服務體系的運作更多地依賴于基層政府的財政負擔。鑒于農村縣、鄉(xiāng)財政的拮據，加之“農村醫(yī)療衛(wèi)生在基層財政預算中的份額沒有明確的或強制性的法律規(guī)定，由此帶來的對農村醫(yī)療衛(wèi)生投入不足在意料之中?！贬t(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療成本補償主體是市場，而不是政府。根據《中國社會保障發(fā)展報告(2007)No.3——轉型中的衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障》(北京：社會科學文獻出版社，2007年版，第278頁)統(tǒng)計資料顯示：1991年－2000年間，我國農村衛(wèi)生的財政投入僅增加了48.5％，年平均增長4.49％，大大低于同期全國衛(wèi)生總費用13.1％的年均增長速度和全國農村總費用12.6％的年均增長速度。政府對縣鄉(xiāng)衛(wèi)生機構的撥款占其支出總額的比例僅有5％

～30％左右，而對村衛(wèi)生室沒有補貼。

同時，目前對農村基層衛(wèi)生服務機構進行財政差額補助一般選擇按人頭或按床位數的方式進行。該補貼方式所引起的農村基層衛(wèi)生服務機構的衛(wèi)生人力資源準入降低和機構床位的虛設，導致了投入效率的低下，加劇了供給過剩。另外，該補貼方式也加劇了農村衛(wèi)生服務市場的進入成本，不利于農村醫(yī)療市場有序競爭的形成。

(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能定位的制度偏移?！拌b于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是介于縣和村之間不可缺少的一級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，它具有一定的空間地理地位、重要的管理和技術層級地位，客觀上就決定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的存在和必須的功能地位?！钡菍⑧l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設成什么樣的機構是很值得考量的。目前的困境是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在著三種功能定位的爭議：一是醫(yī)療衛(wèi)生綜合服務的功能地位，也就是將縣級疾病控制中心、婦幼保健院和醫(yī)院等機構的功能集于一體，綜合開展預防保健和醫(yī)療服務的功能；二是鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務中心的功能，即以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室作為鄉(xiāng)村社區(qū)的衛(wèi)生服務機構，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起著龍頭與組織作用；三是鄉(xiāng)村衛(wèi)生行政管理的功能定位，是指承擔縣衛(wèi)生局和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府賦予或交辦的衛(wèi)生事業(yè)行政管理職能。按相關法規(guī)規(guī)定。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔著醫(yī)療和防保、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生行政管理等多項功能。這些功能究竟以何為主，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經常面臨的抉擇難題。由于各級政府的補貼政策不到位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了生存不得不在市場中競爭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的普遍發(fā)展模式還是重醫(yī)輕防、以醫(yī)養(yǎng)防，事實上的功能定位為醫(yī)療衛(wèi)生綜合服務功能。

(3)缺乏縱向合作的有效制度。農村基層衛(wèi)生服務體系的縱向合作包括兩個方面；一是內部的縱向合作，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室的合作；二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構等上級醫(yī)療衛(wèi)生機構的合作。由于“農村三級醫(yī)療衛(wèi)生網的樞紐(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)與網底(村衛(wèi)生室)發(fā)生斷裂，于是80年代末引入鄉(xiāng)村一體化的概念，就是將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室捆綁管理，使之成為統(tǒng)一的整體”，旨在提高農村衛(wèi)生服務的提供能力。盡管衛(wèi)生部在《2005年衛(wèi)生工作要點》中明確規(guī)定了鄉(xiāng)村一體化制度，可在執(zhí)行中，大部分地區(qū)片面強調一體化覆蓋率，沒有實質性的管理模式與內容，鄉(xiāng)村一體化管理流于形式。同時，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院借助鄉(xiāng)村一體化管理制度來取締或限制個體開業(yè)行醫(yī)，既侵犯了農村居民的就醫(yī)自由權，又加重了醫(yī)方壟斷地位。至于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與上級醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的縱向合作就是雙向轉診制度與基層農村衛(wèi)生服務機構的首診制度。同城市社區(qū)衛(wèi)生服務一樣，鑒于雙向轉診制度的制度規(guī)定存在缺陷，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與上級醫(yī)療衛(wèi)生機構的縱向合作的效果也很不好。