180例顱腦外傷后精神障礙的鑒定結(jié)果分析

孫菊水 任 列

180例顱腦外傷后精神障礙的鑒定結(jié)果分析

孫菊水 任 列

目的探討顱腦外傷后精神障礙的臨床類型及相關(guān)因素。方法收集 180例顱腦外傷后司法鑒定案例資料,并對(duì)精神障礙的臨床類型及相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果精神障礙的鑒定診斷類型為:器質(zhì)性遺忘綜合征、器質(zhì)性人格改變、器質(zhì)性智能損害、器質(zhì)性神經(jīng)癥樣癥狀和器質(zhì)性精神癥狀。以顳葉、額葉、彌漫性損傷多見,共163例,且 CT顯示多有顳葉、額葉軟化灶等異常,共 123例。影響智能損害的因素為顳葉或額葉損傷、外傷程度嚴(yán)重,CT及 EEG異常。器質(zhì)性神經(jīng)癥樣癥狀多見于女性,外傷程度輕,多無彌漫性損傷,CT未見明顯異常。結(jié)論顱腦外傷后精神障礙多見于顳葉、額葉、彌漫性損傷;智能損害者外傷程度嚴(yán)重,EEG異常率高;器質(zhì)性神經(jīng)癥樣癥狀與輕度腦損傷有關(guān)。

顱腦外傷 精神障礙 司法鑒定

隨著道路交通事故的增多,顱腦外傷后精神障礙司法精神醫(yī)學(xué)鑒定的案例亦逐年增多,由于腦結(jié)構(gòu)及功能的復(fù)雜性、損傷部位及程度的不同,加之鑒定目的不同于就醫(yī),因此給鑒定工作帶來了一定難度。作者對(duì)近兩年鑒定資料作一分析,現(xiàn)報(bào)道于后。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象 為本院司法鑒定科 2007年 1月 1日～2008年 12月 31日按法定程序鑒定、資料完整的顱腦外傷后精神障礙案例,共 180例,占所有鑒定例數(shù)374例的 48.1%,其中 172例為交通事故,8例為打架或高處墜落。所有案例首先在綜合醫(yī)院診治,且均實(shí)施頭顱 CT檢查,既往無腦外傷史及精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。

1.2 方法

1.2.1 顱腦外傷類型 根據(jù)首診醫(yī)院顱腦外傷的診斷,頭顱 CT檢查分為三型,即局部型:顳葉和 /或額葉損傷 (包括挫裂傷、出血、硬膜下出血);彌漫型:廣泛腦挫裂傷、軸索損傷、原發(fā)性腦干傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫脹、腦疝;其它:硬膜外血腫、顱骨骨折、腦震蕩、其它腦葉損傷。顱腦外傷嚴(yán)重程度:根據(jù)首診醫(yī)院顱腦外傷的診斷分型,傷后昏迷或再次昏迷和格拉斯哥昏迷量表 (GCS)評(píng)分為重型腦外傷(≤8分)100例,中型腦外傷 (9～12分 )40例,輕型腦外傷 (13～15分)40例。

1.2.2 精神障礙的診斷和分類 精神障礙的診斷以中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第 3版 (CCMD-3)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。對(duì)所有被鑒定人均實(shí)施韋氏智力量表 (WA IS-RC)測(cè)驗(yàn)智商 ( IQ)、頭顱 CT及EEG檢查。鑒定小組由 3名副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師組成。鑒定過程為先調(diào)閱案卷及所有病歷資料,向被鑒定人親屬詢問被鑒定人的個(gè)人史、受傷前后精神狀態(tài)和社會(huì)功能變化情況,最后鑒定小組對(duì)被鑒定人進(jìn)行鑒定檢查。顱腦外傷后精神障礙包括器質(zhì)性智能損害、器質(zhì)性遺忘綜合征、器質(zhì)性人格改變、器質(zhì)性精神病性癥狀、器質(zhì)性情感障礙 (躁狂或抑郁綜合征)、器質(zhì)性神經(jīng)癥樣癥狀等。綜合臨床評(píng)估及智力測(cè)驗(yàn)的結(jié)果,評(píng)定被鑒定人的智能損害程度。智能損害的分級(jí)參照智力損害的標(biāo)準(zhǔn),即IQ70～86分為邊緣智力,50～69分為輕度智能損害,35～49分為中度智能損害,20～34分為重度智能損害,<20分為極重度智能損害。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 全部數(shù)據(jù)采用 SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,用χ2檢驗(yàn)、相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般人口學(xué)資料 被鑒定人以青壯年農(nóng)民為主,年齡 7～83歲,平均 (43.36 ±14.66)歲;男性123例,女性 57例;文化程度為文盲 13例,小學(xué) 80例,中學(xué) 86例,大學(xué) 1例。鑒定時(shí)間距離腦外傷 1～3個(gè)月 1例,3～6個(gè)月 12例,6個(gè)月以上 167例,中位數(shù) 258.5天 (28～2736天)。所有病例均無精神病家族史。

2.2 顱腦外傷類型、鑒定時(shí)各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果 按外傷部位分為:①局部型 7型 (3.9%);②彌漫型 17例 (9.4%);③其它 17例 (9.4%);①合并 ②25例(13.9%);①合并③16例 (8.9%);②合并③35例(19.4%);①合并 ②③63例 (35.0%)。CT檢查:未見明顯異常 58例;顳葉異常 (包括軟化灶、局部萎縮、積液)64例,額葉異常 59例,其中額、顳葉均異常 27例;其它異常 (包括腦萎縮、腦積水、其它腦葉異常等)25例。EEG檢查:未見明顯異常 12例;輕度異常 121例;中度異常 43例;高度異常 4例。 IQ有 39例檢查不合作。

2.3 精神障礙的鑒定診斷類型及性別分布 (見表1)。

表1 精神障礙的鑒定診斷類型及性別分布[例數(shù),(%)]

由表 1顯示,器質(zhì)性智能損害 42例,其中輕度26例,中度 11例,重度 3例 (1例伴癲疒間),極重度 3例 (1例為植物狀態(tài));器質(zhì)性精神癥狀 6例,其中精神病性癥狀、抑郁、躁狂各 2例。

2.4 各鑒定診斷類型與性別、年齡、文化程度、有無手術(shù)、鑒定時(shí)間、損傷部位 (單一或兩個(gè)以上部位、有無顳葉或額葉損傷)、CT、EEG、外傷程度比較。

2.4.1 器質(zhì)性神經(jīng)癥樣癥狀與性別、外傷類型、有無手術(shù)、CT檢查的比較 (見表 2)。

表2 器質(zhì)性神經(jīng)癥樣癥狀與性別、外傷類型、有無手術(shù)、CT檢查的比較[例數(shù),(%)]

由表 2顯示,女性多于男性,且無彌漫型損傷、單一部位損傷、無手術(shù)及 CT未見明顯異常的居多,且與外傷嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析,結(jié)果顯示兩者為負(fù)相關(guān) (τ=-0.273,P=0.000),說明器質(zhì)性神經(jīng)癥樣癥狀損傷程度較輕。

2.4.2 器質(zhì)性遺忘綜合征與 CT顳部異常相關(guān)有顳部異常 25例 (39.1%),無異常 29例 (25%),χ2=3.884,P=0.049,兩者相比有顯著差異。

2.4.3 器質(zhì)性人格改變與有無彌漫型損傷相關(guān)有彌漫型損傷 46例 (32.9%),無彌漫型損傷 5例(12.5%),χ2=6.349,P=0.012,兩者相比有顯著差異。

2.4.4 器質(zhì)性智能損害與外傷嚴(yán)重程度的比較(見表 3)。

表3 器質(zhì)性智能損害與外傷嚴(yán)重程度的比較[例數(shù),(%)]

由表 3顯示,兩者為正相關(guān) (τ=-0.152,P=0.033)。

3 討 論

顱腦外傷后出現(xiàn)精神障礙的機(jī)制尚不十分清楚,急性期損傷區(qū)及周圍發(fā)生血腦屏障功能受損、血流灌注不足及中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生代謝紊亂而出現(xiàn)意識(shí)障礙、譫妄、煩躁等急性精神障礙[1]。后期出現(xiàn)的精神障礙可能與顱腦直接損傷、素質(zhì)及心理社會(huì)等多種因素有關(guān)。本文顯示后期精神障礙以顳葉、額葉、彌漫性損傷多見,共 163例;CT顯示多有顳葉、額葉軟化灶等異常,共 123例;EEG檢查輕度異常以上 168例,表明存在器質(zhì)性損害。本文器質(zhì)性遺忘綜合征居多,54例 (30%),而國內(nèi)外報(bào)道則較少,因?yàn)閱为?dú)損害海馬等與記憶有關(guān)的腦組織較少,提示診斷方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用時(shí)可能有不妥,因?yàn)榻^大多數(shù)可能不是真正的遺忘綜合征,而只是疲勞引起的記憶稍差或主觀因素所致,所以在了解病情和精神檢查時(shí)需要掌握技巧。與此同時(shí)本文顯示精神癥狀僅 7例,可見顱腦外傷導(dǎo)致精神分裂癥及情感障礙少見,與曹威等[2]報(bào)道的一致,且多因素分析與 EEG和鑒定時(shí)間負(fù)相關(guān),兩者為主要的危險(xiǎn)因素。

高北陵[3]認(rèn)為器質(zhì)性智能損害與外傷嚴(yán)重程度及傷前文化程度有關(guān)。也有認(rèn)為與昏迷時(shí)間有關(guān),但高海寧等[4]認(rèn)為智能損害與昏迷時(shí)間不成正比,更重要的與腦組織的修復(fù)和代償有關(guān)。本文顯示影響智能損害的因素為顳葉或額葉損傷、CT及EEG異常,也與外傷嚴(yán)重程度有關(guān)。智能損害的劃分標(biāo)準(zhǔn)是智商,韋氏智力量表被認(rèn)為具有較高的使用價(jià)值,但其有效性高度依賴于被檢者的配合程度,因此量表的應(yīng)用受到相當(dāng)大的限制,本文有 39例智力測(cè)驗(yàn)不合作 (不能完成或與臨床評(píng)定不符合)。對(duì)疑有偽裝因素的被檢者真實(shí)智力水平的確定,國內(nèi)外尚缺乏行之有效的測(cè)查方法。在涉及智力障礙的傷殘?jiān)u定中,如何辨別被檢者是否有偽裝因素以及對(duì)此類被檢者的智力障礙程度作出判斷,成為鑒定的難點(diǎn)問題。因此在具體鑒定時(shí)需掌握檢查技巧,結(jié)合外傷嚴(yán)重程度、CT、EEG、傷前功能及社會(huì)生活能力等綜合考慮。

其次,器質(zhì)性人格改變是常見的顱腦外傷后精神障礙之一,本文占 28.4%,常見于彌漫性損傷,多合并遺忘綜合征。人格改變一般表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、易激惹、幼稚、情感平淡、自我中心、缺乏責(zé)任感、意志缺乏、退縮等。因目前尚無公認(rèn)的量表可以評(píng)定,因此在鑒定中應(yīng)注意被鑒定者的情緒、意志行為及人際關(guān)系方面的變化,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。

再次,器質(zhì)性神經(jīng)癥樣癥狀與輕度腦損傷有關(guān),CT等影像學(xué)檢查無陽性發(fā)現(xiàn),并認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制與社會(huì)心理因素有關(guān),亦給鑒定帶來難度。本文顯示多見于女性,外傷程度輕,多無彌漫性損傷,無手術(shù)治療,CT未見明顯異常,筆者支持以上觀點(diǎn)。趙虎等[5]認(rèn)為輕度腦損傷的部位主要分布在灰白質(zhì)交界附近和大腦深部中線結(jié)構(gòu),現(xiàn)代大腦成像技術(shù)新型磁共振 DTI和MRS技術(shù)可無創(chuàng)定量評(píng)定大腦損傷,并可能成為腦外傷后神經(jīng)癥樣癥狀診斷及法醫(yī)學(xué)鑒定更敏感和更有前途的評(píng)定工具。

另外,本文社會(huì)人口學(xué)資料顯示,被鑒定人文化程度較低,以青壯年農(nóng)民為主,此類人流動(dòng)性大,社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低,交通意識(shí)淡漠,易發(fā)生交通事故,由于社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等綜合因素作用,可能影響他們對(duì)意外事件和腦外傷的認(rèn)知,容易出現(xiàn)如器質(zhì)性人格改變、器質(zhì)性神經(jīng)癥樣等癥狀。

總之,精神傷殘鑒定是對(duì)被鑒定人的精神狀況進(jìn)行的全面評(píng)估,并不局限于智能和精神病癥狀,至少還包括記憶、人格等情況,而且如本文還有 73例邊緣智力。我國《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》(GB18667-2002)中尚無器質(zhì)性遺忘綜合征、器質(zhì)性人格改變、邊緣智力的傷殘等級(jí),而這些對(duì)傷者社會(huì)生活功能的影響仍然是不可忽略的。

1 袁尚賢,高北陵.法醫(yī)精神損傷學(xué)[M].武漢:華中科技大學(xué)出版社,2005:54～69.

2 曹威,劉小林.163例顱腦外傷后精神障礙的司法鑒定分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2006,32(6):358～360.

3 高北陵.精神醫(yī)學(xué)鑒定中顱腦損傷患者傷前智力評(píng)估的意義和方法[J].中華精神科雜志,2001,34(1):52～54.

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5 趙虎,亢明.腦震蕩后綜合征及其客觀評(píng)定技術(shù)的發(fā)展[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志,2008,23(3):175～177.

Forensic psychiatric appra isal of 180 cases with mental disoders due to bra in injury.

SUN Jushui,REN Lie.The Third People’s Hospital of Huzhou,Zhejiang313000,China

ObjectiveTo explore the typesofmental disoders due to brain injury and the related factors.MethodsForensic psychiatric appraisal of 180 cases brain injurywas compared and analyzed.Results Mental disordrswere orderly amnesia,personality change,intelligence impaiment,neurosis and psychical symptom.Mental disorders were correlated to temperal,frontal,diffuse of brain injury,CT abnor mal.Intelligence impaimentwere correlated to temperal frontal brain injury,severe traumatic brain injury CT and EEG abnormal.Syndrome wasmore of female,less of diffuse brain injury.ConclusionMental disorderswere correlated to temperal,frontal,diffuse of brain injury,intelligence impaimentwere correlated to severe traumatic brain injury and EEG abnor mal,neurosiswas correlated to the mild brain injury.

Brain injury Mental disorders Expert testinony

D919.3

A

1007-3256(2010)02-0084-04

313000 浙江省湖州市第三人民醫(yī)院

(收稿:2010-01-29)