胃癌全胃切除術后三種空腸代胃術式患者生活質量的比較

李 洪， 覃 謙， 王力斌， 李愛輝， 歐陽杰， 梁卓虹， 謝書勤

采取何種消化道重建方式可以減少全胃切除術后營養(yǎng)不良并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質量是行全胃切除手術時應考慮的最主要問題。我們自2000年3月至2007月12月對70例胃癌患者行全胃切除術后采用恢復食物通過十二指腸路徑3種不同的空腸代胃消化道重建術，對患者術后的營養(yǎng)狀況和消化道癥狀進行比較，現(xiàn)將分析結果報告如下。

1 對象與方法

1.1一般資料 本組共70例，男46例，女24例。將70例患者隨機分為3組：FJI型組(n=28)，Ⅲ型組(n=21)，P型組(n=21)，分別在全胃切除術后施行3種不同的空腸代胃消化道重建方式。3組患者的年齡、性別、腫瘤部位和TNM分期相比差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.29，P均>0.05)(見表1)。組織學類型：低分化腺癌45例,黏液腺癌7例,印戒細胞癌12例，中低分化腺癌5例,中分化腺癌1例。3組患者術前體重、血紅蛋白、血清白蛋白、手術風險評分(E-PASS)[1]及營養(yǎng)風險評分(NRS 2002)等指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法 全組70例患者均施行全胃切除+淋巴結清掃術(D228例，D2+42例)。其中單純經(jīng)腹入路58例，經(jīng)腹、左膈肌入路12例。聯(lián)合臟器切除10例，其中單純脾切除3例，脾+胰體尾切除2例，脾+胰體尾+橫結腸切除2例，橫結腸切除3例。同時進行門靜脈切開取癌栓術1例。三種消化道重建方式：(1)順行性間置空腸代胃術(FJI)[2-3]：全胃切除后在屈氏韌帶下方30 cm處行食管空腸端-側吻合，輸出支腸段距離吻合口35 cm處與十二指腸行側-端吻合，于空腸十二指腸吻合口下方約5 cm處與屈氏韌帶下方8 cm處行空腸側-側吻合。距離食管-空腸和空腸-十二指腸吻合口2 cm處用7號絲線將空腸輸入段予以捆扎。重建方法見圖1。

表1 3組患者一般資料比較

*為fisher精確檢驗。

(2)袢式空腸代胃改良術(Ⅲ型)[2-3]：在屈氏韌帶下方20 cm處行食管空腸端-側吻合，距離食管-空腸吻合口15 cm處行空腸輸入和輸出袢側-側吻合，隨后在距離該吻合口5 cm處將輸出支腸段與十二指腸行側-端吻合，于空腸十二指腸吻合口下方約5 cm處與屈氏韌帶下方8 cm處行空腸側-側吻合。隨后在空腸第一個側-側吻合口下方和空腸-十二指腸吻合口下2 cm處分別用7號絲線將空腸捆扎。重建方法見圖2。(3)P型空腸間置代胃術(P型)[2，4]：距離屈氏韌帶下方15 cm處切斷空腸，將遠端空腸袢經(jīng)結腸后上提, 距離斷端15 cm處行食管斷端與空腸端-側吻合，距離空腸-食管吻合口25 cm處行空腸與十二指腸端-側吻合，再將代胃空腸袢與原斷端的空腸吻合，此時已完成空腸間置代胃。在空腸-十二指腸吻合口下緣的遠端空腸用7號絲線行環(huán)形縫合一圈和捆扎。最后將近段空腸與遠端空腸進行端-側吻合。重建方法見圖3。

圖1 順行性間置空腸代胃術(FJI)

圖2 袢式空腸代胃改良術(Ⅲ型)

圖3 P型空腸間置代胃術(P型)

1.3 隨訪方式及觀察指標 采用門診或電話隨訪，所有患者在隨訪期間均排除復發(fā)、轉移以及與本手術無關的其他疾病。收集患者術后6個月、12個月時體重、血漿總蛋白、白蛋白、血紅蛋白等資料，觀察術后3個月、6個月和12個月消化道癥狀的發(fā)生情況，并在術后6～12個月之間復查胃鏡。應用的評分系統(tǒng)：胃腸道癥狀評分(gastrointestinal symptom rating scale，GSRS)；評估項目：腹脹或腹痛、反流癥狀、消化不良癥狀、腹瀉、便秘等，根據(jù)其嚴重程度分為0～3分：無癥狀為0分，癥狀輕微為1分，癥狀介于輕重之間為2分，癥狀嚴重為3分。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SAS 9.0統(tǒng)計軟件在PC機上完成描述性分析、fisher精確檢驗、配對比較的t檢驗、方差分析和χ2檢驗。

2 結果

所有病例手術經(jīng)過順利，術后給予全胃腸外營養(yǎng)(TPN)治療7～10 d。對TNM分期Ⅲ、Ⅳ期的患者于術后2～3周開始化療，其中FOLFOX4 方案62例，ECF和XELOX方案各4例。完成6～8周期化療者28例，9～12周期42例。3組患者均沒有進行放療。

術后3個月所有患者每餐進食量與術前比較(術前進食量以100%計)均有不同程度的減少或降低，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，GSRS、體重和其他營養(yǎng)指標3組間比較差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。術后12個月3組間上述各項指標差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

術后12個月與術后3個月相比，3組患者每餐進食量均有不同程度的上升，差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為24.67、22.13、18.67，P<0.001)。3組患者的血紅蛋白及血清鈣含量明顯升高，前后對比差異有統(tǒng)計學意義(血紅蛋白t值分別為4.30、5.67、5.55，P<0.01；血清鈣t值分別為3.77、3.31、2.85，P<0.01)。3組患者血清白蛋白對比：FJI型組術后12個月高于術后3個月，差異有統(tǒng)計學意義；Ⅲ型組和P型組術后12個月高于術后3個月，差異無統(tǒng)計學意義(t值分別為2.57、0.50、0.89，P值分別為0.02、0.68、0.35)。3組反流性食管炎的發(fā)生率相比均無統(tǒng)計學意義(fisher精確檢驗P=0.926)。

表2 3組術后3個月營養(yǎng)狀況的組間比較

注：進食量以術前為100%。

表3 3組術后12個月營養(yǎng)狀況的組間比較

注：進食量以術前為100%。反流性食管炎根據(jù)Los Angele分級系統(tǒng)進行分級。

3 討論

胃癌全胃切除術后消化道重建方式是直接影響患者近期和遠期生活質量的主要因素之一，而全胃切除術后空腸構建代胃儲存袋的消化道重建方式可提高患者術后生活質量和減少反流性食管炎并發(fā)癥的發(fā)生已經(jīng)成為毋庸置疑的共識[2-3，5，7]。因此，越來越受到外科醫(yī)生的重視，也成為目前討論最多的內(nèi)容之一[1，6-8]。目前采用空腸構建代胃儲存袋的消化道重建主要分為食物經(jīng)過十二指腸和不經(jīng)過十二指腸的兩類方式，前者有構建代胃儲存袋，而后者則以Roux-en-Y吻合為主要代表，同時又分為有構建代胃儲存袋和無空腸構建代胃的兩種方式，在此基礎上又將構建代胃儲存袋分為非離斷式和離斷式Roux-en-Y空腸儲存袋代胃兩種方式[5-6]。包國強等[5]報道構建了代胃儲存袋的Roux-en-Y術式和食物經(jīng)過十二指腸術式患者術后的生活質量如血漿營養(yǎng)指標均優(yōu)于Roux-en-Y，而且其術后并發(fā)癥如反流性食管炎的發(fā)生率也低于Roux-en-Y重建方式[5]。但另有學者認為Roux-en-Y+構建代胃儲存袋的消化道重建方式由于防反流效果差，可使部分患者產(chǎn)生難以耐受的反流性食管炎[2-3，6-7]，相比之下，恢復食物經(jīng)過十二指腸構建代胃儲存袋的消化道重建方式，由于保留食糜經(jīng)生理性的十二指腸徑路，可使食糜與膽汁、胰液或十二指腸液得到充分混合而有利于營養(yǎng)的消化和吸收[2，5，8-9]。同時由于十二指腸具有不同于空腸上段的節(jié)律性收縮和蠕動功能，前者具有強烈的收縮功能，減少了食物、膽汁和胰液的反流，從而可以起到抗反流效果而減少或降低反流性食管炎的發(fā)生，提高了患者的生活質量。因此，保留或恢復食糜經(jīng)生理性的十二指腸徑路被認為是較為合理的消化道重建方式[2，7]。

在消化道重建方式中，食物經(jīng)過十二指腸或Roux-en-Y+構建空腸代胃儲存袋術，如采用離斷空腸法進行消化道重建，可能因切斷了神經(jīng)-肌肉功能的連續(xù)性而失去正常的蠕動或者排空功能，從而導致小腸運動紊亂，這可能是造成部分患者術后出現(xiàn)腹脹、腹瀉和反流性食管炎的主要原因。因此，空腸構建代胃的空腸腸袢應盡可能不予切斷而是保持其連續(xù)性[2，4]。另外，P型和Ⅲ型空腸代胃術因其空腸輸入袢為逆蠕動，由此可能增加反流性食管炎或盲袢綜合征的發(fā)生率。但從本組3種消化道重建術后患者體重變化、進食量、營養(yǎng)狀況和消化道癥狀的組間比較看，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。P型和Ⅲ型組與FJI型組相比反流性食管炎的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這可能與我們將空腸代胃的空腸輸入袢由原來的13～15 cm縮短到6～8 cm有關。

P型間置空腸代胃術除可能增加反流性食管炎或盲袢綜合征的發(fā)生外，還需要將空腸離斷后再移植，其手術操作與FJI型和Ⅲ型相比更復雜，但P型間置空腸代胃術在手術中確有FJI型和Ⅲ型不可替代的功能或作用。例如，當遇到腫瘤侵犯食管下段時，可能需要切開食管裂孔或膈肌進入左側胸腔將食管中下段切除同時清除淋巴結[10]，若要保持空腸連續(xù)性而將空腸提到胸內(nèi)與食管中段直接吻合則吻合口張力大且手術操作復雜，此時選擇切斷空腸及其系膜的P型空腸間置代胃術可以確保食管下段無癌殘留和減少吻合口的張力。本組有5例患者腫瘤同時侵犯食管下段，我們采用經(jīng)食管裂孔切開進胸行食管中下段切除同時清除20、110、111組淋巴結，行P型間置空腸代胃與食管中段吻合，現(xiàn)已隨訪3～5年，目前仍然無瘤生存，并恢復日常工作和生活。需要注意的是，為了防止P型空腸輸入袢過長導致反流性食管炎或盲袢綜合征的發(fā)生，我們將輸入空腸袢(逆行蠕動)由原來的13～15 cm縮短到6～8 cm，這種短小的P型(包括Ⅲ型)空腸代胃術除了可以減少因為輸入袢過長，在進食后因逆蠕動而造成反流性食管炎的發(fā)生外，同時由于采用了食管-空腸端-側吻合，還可以保證吻合口的血供并有利于操作。因此，我們認為當腫瘤侵犯食管中、下段需要切除和進行胸段食管-空腸吻合時，行P型間置空腸代胃術具有其他空腸代胃方式不可替代的優(yōu)點。

全胃切除后最理想的消化道重建方式是既操作簡單、安全又能夠減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質量，至于食物經(jīng)過十二指腸構建代胃儲存袋方式是否會增加手術操作的復雜性或增加并發(fā)癥的發(fā)生率，目前仍然有爭論。我們在實際手術操作過程中體會到，恢復食物經(jīng)過十二指腸構建代胃儲存袋的消化道重建方式與Roux-en-Y吻合方式相比，盡管前者比后者需要增加一個(FJI或Ⅲ式)或兩個(P型)吻合口，但如果采用手工吻合(食管-空腸使用吻合器吻合)，手術時間僅需增加30～50 min，使用吻合器吻合則只增加15～20 min，不會增加手術的風險度。

本組術后隨訪的結果和我們在實際手術操作中的體會表明，全胃切除術后不切斷空腸的袢式空腸間置代胃(FJI或Ⅲ式)的消化道重建手術操作較為簡單，單純經(jīng)腹切除或不需要經(jīng)胸聯(lián)合食管下段切除的患者，消化道重建方式宜選擇FJI型。此術操作相對簡單，既恢復了食物經(jīng)十二指腸的生理通道，行間置空腸代胃構建術時還能保持神經(jīng)、肌肉功能的連續(xù)性，患者術后生活質量相對比較高，并發(fā)癥發(fā)生率低[2-3，5]。但是，當腫瘤侵犯食管下段需要同時進行食管下段切除和周圍淋巴結清除時，則需要切開食管裂孔或膈肌入路入胸行食管中下段切除，同時清除20、110和111組淋巴結以保證手術的根治效果[13]。將空腸提到胸腔內(nèi)與食管中段吻合時，張力比較大，影響吻合口的愈合而易并發(fā)吻合口瘺，此時我們建議選擇切斷空腸及其系膜的P型空腸代胃的消化道重建方式。

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