王 娥，馬玉娟

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 口腔科，遼寧 大連 116011)

臨床工作中常遇到一些中老年患者口腔中多數(shù)牙缺失，余留牙不同程度松動，牙槽嵴條件差，而患者本身對義齒修復(fù)效果要求較高，對此作者采用圓錐型套筒冠義齒修復(fù)，最大限度地保存松動牙，并取得了良好的修復(fù)效果，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2005年1月～2008年1月要求行義齒修復(fù)并伴有牙周病的患者24例。其中，男性15例，女性9例，年齡39～72歲，平均50.5歲。共制作套筒冠義齒32件，其中上頜18件，下頜14件?；拦?81個(患牙160個)，其中Ⅰ度松動牙33個，Ⅱ度松動牙114個，Ⅲ度松動牙13個。牙槽骨吸收不超過根長的2/3。對于患有嚴(yán)重糖尿病或其他心腦血管疾病所致自理能力差的患者都不采用此法修復(fù)。

1.2 材 料

硅橡膠印模材，藻酸鹽印模材，超硬石膏，鈷鉻合金或鈦金屬，超瓷(破損后便于修補(bǔ))，樹脂牙。

1.3 方 法

1.3.1 基牙的基礎(chǔ)治療：對以上病例基牙進(jìn)行系統(tǒng)牙周治療并予以口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，對牙槽骨吸收超過根1/2的進(jìn)行完善的根管治療，必要時牙周手術(shù)治療，觀察3～6個月。待患牙情況相對穩(wěn)定后再行套筒冠義齒修復(fù)。

1.3.2 修復(fù)設(shè)計：所有病例修復(fù)前采取分析模型，拍攝X線片，根據(jù)患牙松動度、牙槽骨吸收程度、牙齒在牙弓上的位置，選擇牙周條件較好的基牙設(shè)計為非緩沖型固位體，稍差患牙設(shè)計為緩沖型固位體，較差患牙選作支持型基牙。固位支持型基牙3～4個，其內(nèi)冠聚合度為6°，支持型基牙內(nèi)冠聚合度為8°。

1.3.3 義齒制作步驟：第1次取模研究，確定義齒的共同就位道，各基牙上標(biāo)記出牙體預(yù)備量，在模型上進(jìn)行牙體預(yù)備，根據(jù)設(shè)計完成樹脂臨時義齒→基牙預(yù)備，第2次取模，戴臨時義齒→套筒冠義齒制作(內(nèi)冠制作→試內(nèi)冠，第3次取?！夤诩爸Ъ艿闹谱鳎夤谒苄?，人工牙排列)→試戴，調(diào)磨→粘固，對患者進(jìn)行義齒和基牙的衛(wèi)生宣教→一周后復(fù)診(進(jìn)一步調(diào)牙合、壓痛點(diǎn)緩沖等處理)。

1.3.4 回訪：修復(fù)后1、6個月、1、2、3、4年復(fù)查，詢問患者的主觀感覺，檢查牙齦狀況、牙周袋深度、基牙松動度、牙槽骨的影像學(xué)改變，行齦上潔治和齦下刮治術(shù)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

患者主觀感覺和臨床檢查較修復(fù)前均有改善，無病變和體征的進(jìn)一步發(fā)展為有效；較修復(fù)前病情未得到有效控制，患牙進(jìn)一步松動，甚至導(dǎo)致拔除為無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SAS統(tǒng)計軟件包進(jìn)行q檢驗(yàn)和方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 問 診

套筒冠義齒修復(fù)后，平均隨訪2.5年(最長4年，最短1.5年)，結(jié)果顯示，23例患者對戴用的套筒冠義齒表示滿意：固位可靠，穩(wěn)定性好，咀嚼功能好，自覺患牙松動度減輕，義齒對說話和進(jìn)食無影響。1例患者在修復(fù)后3.5年時因33，43，44牙周病加重產(chǎn)生咬合疼痛，影響咀嚼功能。

2.2 牙周狀況

分別在牙周治療前、治療后、修復(fù)前及修復(fù)后定期復(fù)查時進(jìn)行牙周袋深度的測定。對牙周袋深度平均值進(jìn)行方差分析，結(jié)果顯示牙周治療前后差異無顯著性意義(P>0.05)，而修復(fù)前后差異有顯著性意義(P<0.05)。其中146個(91.2%)患牙修復(fù)后，牙周袋深度逐漸變小，11個(6.9%)患牙牙周袋深度維持在修復(fù)前水平，3個(1.9%)牙周袋加深。牙齒松動度基本與牙周袋深度的變化相輔相成。具體見表1。X線片顯示除3個基牙的牙槽骨高度有所降低外，其余基牙牙槽骨高度未見降低，少部分可見少量增高，大部分基牙的牙槽骨密度有一定程度的增加。定期復(fù)查中發(fā)現(xiàn)17個基牙出現(xiàn)輕中度牙齦炎?？傊迯?fù)后有效率為98.1%，無效者有3個基牙(1.9%)。

表1 160個患牙修復(fù)前與修復(fù)后1年情況

3 討 論

牙周病是口腔常見的、高發(fā)的慢性感染性疾病，嚴(yán)重時常造成牙松動、移位甚至拔除，以至影響咀嚼、語言功能和美觀[1]。去除和控制牙菌斑是牙周病綜合治療及治療后鞏固效果的關(guān)鍵因素之一。由于套筒冠義齒的上部結(jié)構(gòu)可以取下，基牙鄰面及頸緣的菌斑便于清潔，可有效鞏固牙周炎基牙的治療效果[2]。何惠宇[3]等研究也表明，套筒冠義齒能有效控制牙周致病菌的聚集與附著，防止牙周病復(fù)發(fā)。本研究的24例患者，與治療前相比，146個(91.2%)患牙的牙周袋變淺，牙槽骨變致密，另有11個(6.9%)患牙牙周袋深度維持在修復(fù)前水平，總有效率為98.1%，達(dá)到了預(yù)期的治療效果。在復(fù)查中曾發(fā)現(xiàn)17個基牙牙齦輕中度炎癥，通過口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和牙周潔治、刮治，術(shù)后1周恢復(fù)了正常。

牙周病伴牙列缺損可使牙槽骨吸收、牙齒松動，牙齒冠根比例改變，承受牙合力能力下降，咀嚼時會進(jìn)一步引起牙周組織創(chuàng)傷。套筒冠義齒的基牙經(jīng)過制備，使原來的伸長牙、扭轉(zhuǎn)牙、傾斜牙得到合理糾正，冠根比例得到改善，降低了牙根的轉(zhuǎn)動中心，減少了杠桿作用，避免了牙齒位移時對牙周組織的創(chuàng)傷。另外，緩沖型義齒內(nèi)、外冠間有一定間隙，基牙受力時已有不少力被黏膜分散承擔(dān)，減輕了傳遞到基牙的牙合力，可起緩沖作用。義齒不受力時基牙內(nèi)、外冠間存有空隙，牙周組織得到休息。同時套筒冠義齒具有牙周夾板作用：所有基牙被連成一個整體，咀嚼時，每個牙不單獨(dú)受力，通過多個基牙的多個牙根共同抵御外力，起到保護(hù)基牙牙周組織健康的效果，使許多按常規(guī)修復(fù)預(yù)后較差的牙齒得以保存[4]。正是由于套筒冠義齒具有上述特點(diǎn)，才使本研究總有效率達(dá)到了98.1%，對牙周病患牙達(dá)到了預(yù)期的治療效果。

本研究中，有1例患者3個患牙松動加重，是由于余留牙太少，牙周條件太差，牙合力過大而導(dǎo)致的。因此，對于松動在2度以上、余留牙較少的患者，應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。選擇套筒冠時采用緩沖型固位體(基牙及基托下支持組織應(yīng)力小且分布均勻[5，6 ])，降低基牙的臨床高度，盡量擴(kuò)大基托面積，進(jìn)一步分散牙合力，加強(qiáng)調(diào)牙合(側(cè)方牙合與前伸牙合)，消除咬合創(chuàng)傷，每半年復(fù)診一次進(jìn)行齦上、齦下潔治術(shù)，加強(qiáng)牙周維護(hù)。

另外，套筒冠基牙的預(yù)備及印模制取要精確(冠邊緣平齊齦緣或齦上)，義齒的制作工藝要優(yōu)良，以杜絕由于冠邊緣不貼合、懸突、微漏等原因引起的牙周致病菌的聚集和菌斑附著，并保證義齒的固位力。同時加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣傳和指導(dǎo)，強(qiáng)化患者牙周維護(hù)意識，防止齦炎、牙周炎的發(fā)生，這對套筒冠義齒修復(fù)是非常重要的[7]。還有，為保證套筒冠義齒的長期應(yīng)用，外冠頸緣的金屬保護(hù)線最好達(dá)0.3 mm，以防義齒反復(fù)摘戴時外冠基底層與瓷層或樹脂層之間產(chǎn)生應(yīng)力，導(dǎo)致瓷層或樹脂層斷裂，本研究中曾有2個外冠頸緣崩瓷，經(jīng)超瓷修補(bǔ)調(diào)牙合后使用至今；還要特別加強(qiáng)內(nèi)冠的固位與基牙抗力，防止內(nèi)冠脫落和基牙折斷。

套筒冠義齒不僅能夠修復(fù)缺失牙，恢復(fù)患者的咀嚼功能，而且能改善基牙牙周組織健康，控制及預(yù)防牙周病的進(jìn)一步發(fā)展，所以在牙周病伴牙列缺損患者的治療選擇上不失為一種好的方法。但是套筒冠義齒也有不足之處，如修復(fù)時磨牙多，制作復(fù)雜，價格貴，很多患者目前還不易接受；另外，套筒冠義齒修復(fù)對患者牙周健康維護(hù)意識和措施要求高。

[1] 孟煥新．牙周病學(xué)[M]．第4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.289．

[2] LangerY,LangerA．Tooth-supported telescopic prostheses in compro-missed dentitions: a clinical report[J]．J Prosthet Dent,2000,84(2):129-132．

[3] 何惠宇，朱明，吳燕倪．圓錐形套筒冠義齒修復(fù)牙周病伴牙列缺損的齦下菌叢分析[J]．上?？谇会t(yī)學(xué)，2006,15(3):282-284.

[4] Dittmann B,Rammelsberg P．Survival of abutment teeth used for telescopic abutment retainers in removable partial dentures[J]．Int J Prosthodont,2008,21(4):319-321.

[5] 陳小暉，程祥榮，錢勤．套筒冠義齒用于牙周病患牙的生物力學(xué)研究[J]．華中科技大學(xué)學(xué)報，2003,31(12):96-98.

[6] Lgarashi Y,Ogata A，Kuroiwa A,et al．Stress distribution and abutment tooth mobility of distal-extension removable partial dentures with different retainers:an in vivo study[J]．J Oral Rehabil,1999,26(2):111-116．

[7] Polansky R,Haas M,Lorenzoni M,et al.The effect of three different periodontal pre- treatment procedures on the success of telescopic removable partial dentures[J].J Oral Rehabil,2003,30(4):353-363.