許偉源，郭航遠，彭 放(紹興市人民醫(yī)院心內(nèi)科，紹興 312000)

目前認為血管內(nèi)皮功能障礙是血管病變發(fā)生的始動因素并貫穿整個疾病的始終，血管內(nèi)皮功能的檢測對于冠心病早期診斷、治療效果判斷、預(yù)后有重要意義［1，2］。近年來大量研究結(jié)果提示益心舒膠囊能改善心肌缺血，改善心功能，緩解心絞痛［3］，但服用該藥對改善冠心病患者血管內(nèi)皮功能的研究不多，本文就此進行了研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年8月—2010年4月我科就診患者中，根據(jù) WHO的冠心病診斷標準，納入150例穩(wěn)定型心絞痛患者進行試驗，所有患者均經(jīng)冠狀動脈造影證實至少1支冠狀動脈主要血管管腔內(nèi)經(jīng)狹窄≥50%。排除標準如下:急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴重勞力型心絞痛(加拿大心臟病學會分級IV級，CCSC)、肝腎功能異常，以及既往有益心舒膠囊過敏史者。所有患者按2∶1隨機分為2組，其中益心舒膠囊組100例，男性56例，女性44例，年齡 44～79歲，平均(64±8.2)歲，常規(guī)治療組50例，男性27例，女性23例，年齡45～80歲，平均(65±7.9)歲，2組患者在年齡分布、性別構(gòu)成、體重指數(shù)、吸煙史、藥物過敏史、血壓、血糖血脂等方面可比性良好(P＞0.05)。

1.2 方法

入選患者均按照ACC/AHA/ESC2006年冠心病指南進行抗血小板、抗高血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗缺血等冠心病常規(guī)治療;益心舒膠囊組:在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用益心舒膠囊(貴州信邦制藥股份有限公司提供，批準文號:國藥準字 Z52020038，每粒0.4 g)1.2 g，餐后0.5 h單獨口服，1日3次，服用3個月。以FMD作為血管內(nèi)皮功能的評價指標，分別在入選時和隨訪3月后檢測FMD，同時檢測血一氧化氮、內(nèi)皮素-1等血管內(nèi)皮功能相關(guān)因子。

1.3 血管內(nèi)皮功能及相關(guān)因子檢測方法

1.3.1 FMD檢測方法:靜坐10 min后平臥，充分暴露左上臂，應(yīng)用超聲儀(ATL公司生產(chǎn)的 HDI-3000，探頭頻率 7～12 Hz)，探頭置于肘窩上方3～7 cm處，首先采集基礎(chǔ)肱動脈二維圖像及多普勒血流頻譜，然后袖帶充氣至200 mmHg或超過收縮壓50 mmHg以上，完全阻斷肱動脈血流5 min后迅速放氣，采集放氣后即刻血流頻譜及1 min內(nèi)肱動脈二維圖像。在血管舒張末期(以同步心電圖QRS波起點為標志)，測量肱動脈內(nèi)徑(血管內(nèi)膜之間的距離)，每次分別測3個心動周期，取平均值。反應(yīng)性充血后血管內(nèi)徑的變化，用以下公式表示:FMD=(反應(yīng)性充血后血管內(nèi)徑-內(nèi)徑基礎(chǔ)值)/內(nèi)徑基礎(chǔ)值。所有檢測操作由同一名有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師獨立完成，其對試驗詳情不知曉。

1.3.2 血漿一氧化氮(NO)檢測:試劑盒由南京建成生物工程研究所第一分所提供，采用比色法測定;內(nèi)皮素-1檢測盒由解放軍總醫(yī)院科技開發(fā)中心放免所提供，采用放免法測定。所有檢測嚴格按說明書操作，由我院核醫(yī)學科獨立技術(shù)人員完成。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

與治療前相比，兩組 FMD在治療3個月后都明顯升高(P＜0.05)，且益心舒膠囊組高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。服用益心舒膠囊血漿一氧化氮、內(nèi)皮素-1水平的影響與治療前相比，兩組血漿一氧化氮、內(nèi)皮素-1水平在治療3個月后都明顯改善(P＜0.05)，且益心舒膠囊組較常規(guī)治療組明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 治療前后兩組FMD、NO、內(nèi)皮素-1比較Tab 1 FMD，NO and endothelin-1 in two groups before and after treatment

3 討論

3.1 內(nèi)皮細胞受損是冠心病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

心血管疾病已經(jīng)是危害人類健康的主要疾病，冠心病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是血管內(nèi)皮受損。內(nèi)皮細胞是人體最大的內(nèi)分泌器官，分泌或表達一些活性物質(zhì)調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，影響機體凝血及纖溶過程，介導免疫及炎癥發(fā)生。病理因素刺激下，內(nèi)皮作出適應(yīng)性特征改變，持續(xù)過度的改變即為內(nèi)皮功能紊亂，內(nèi)皮功能紊亂是動脈粥樣硬化形成的中樞性啟動環(huán)節(jié)，協(xié)同其他病理機制參與動脈粥樣硬化病變產(chǎn)生和發(fā)展。這種紊亂具體表現(xiàn)為NO缺乏、氧自由基及內(nèi)皮素生成過多等。NO和內(nèi)皮素-1是近年發(fā)現(xiàn)的一對效應(yīng)相反的血管活性介質(zhì)、NO產(chǎn)生的減少是內(nèi)皮功能障礙早期、典型的特征之一。NO具有強有力的擴張血管作用，并抑制血小板黏附和聚集，是機體內(nèi)重要的信息分子和效應(yīng)分子。內(nèi)皮素是內(nèi)皮細胞分泌的縮血管因子，是一種作用強烈而持久的血管收縮肽，其過量釋放可引起血管痙攣，心肌缺血壞死。生理情況下，NO能夠影響內(nèi)皮素的分泌，并在生物學作用上與之拮抗，兩者的動態(tài)平衡，對維持心血管系統(tǒng)恒定的舒張狀態(tài)，調(diào)節(jié)血管基礎(chǔ)張力有重要作用［4］。冠心病患者由于動脈粥樣硬化致使內(nèi)皮細胞受損，NO分泌減少，內(nèi)皮素分泌增加，進一步導致血管內(nèi)皮功能失衡，促進并加重冠狀動脈粥樣硬化的形成。

3.2 中藥在保護血管內(nèi)皮的可能機制

中醫(yī)在養(yǎng)生保健方面具有獨特的優(yōu)勢，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，就是加強血管內(nèi)皮的正常功能，減少炎癥的發(fā)生，減少血管內(nèi)皮的損傷，從而減少動脈粥樣硬化病變的產(chǎn)生和發(fā)展。益心舒膠囊由人參、麥冬、五味子、黃芪、丹參、川芎和山楂等組成，其中人參、丹參為君藥，麥冬、黃芪、川芎為臣藥，五味子、山楂為佐使，具有活血化瘀、養(yǎng)陰生津、益氣補虛的功用。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究表明，人參能提高心肌對缺氧的耐受力，增強心肌收縮力;抗炎抗氧化，保護血管內(nèi)皮細胞，刺激新生血管的生成［5，6］。丹參，活血化瘀、涼血止痛、寧心安神，抑制血管平滑肌增值，影響血小板聚集;降低血清膽總固醇抗動脈粥樣硬化。黃芪補中益氣、利水消腫，清除氧自由基，擴張血管和改善心功能;降壓，利尿。據(jù)文獻報道，血管壁一氧化氮系統(tǒng)的異常主要是氧自由基損害的結(jié)果;益心舒膠囊保護血管壁一氧化氮系統(tǒng)可能與減少氧自由基有關(guān)。麥冬養(yǎng)陰生津，潤肺清心，抗心律失常，改善心肌缺血、對過氧化氫所致內(nèi)皮損傷具有保護作用［8］。川芎行氣活血、祛風止痛，解除血管平滑肌痙攣，抑制血管平滑肌的前膠原基因轉(zhuǎn)錄(血管平滑肌的前膠原基因可導致血小板粘附、聚集，同時激活并釋放生長因子)，試驗證明川芎具有一定的體外自由基清除活性，并能抑制過氧化氫誘導的內(nèi)皮細胞內(nèi)活性氧的生成［9］。五味子收斂固澀、益氣生津、滋腎寧心，降脂，增強代謝及免疫力。山楂健脾胃、消積食、散瘀血，降脂，降低心肌脂褐蘇含量，促進超氧化物歧化酶的活性，對低密度脂蛋白的氧化修飾有抑制作用，具有抗氧化作用［10］。

3.3 益心舒增加NO水平，減少內(nèi)皮素

4S、LIFE等諸多大型臨床試驗通過對上述部分指標的檢測已證實羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(他汀類)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ACEI/ARB)類藥物及鈣通道阻滯劑可改善血管內(nèi)皮功能［11］。本研究中，盡管入組患者均合并使用上述可改善血管內(nèi)皮功能的抗缺血西藥，但組間差異無統(tǒng)計學意義，可比性良好。本研究選擇了FMD、NO、內(nèi)皮素-1來評價冠心病患者服用益心舒膠囊對血管內(nèi)皮功能的影響。研究結(jié)果是冠心病患者服用益心舒膠囊3個月，1次3粒，1日3次，可明顯改善血管內(nèi)皮功能，且與常規(guī)治療組比較，差異有顯著意義。本研究發(fā)現(xiàn)益心舒膠囊能增加NO水平，減少內(nèi)皮素，這一結(jié)果提示升高NO含量，降低內(nèi)皮素可能為益心舒膠囊改善內(nèi)皮功能的機制之一。冠心病患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用益心舒膠囊，能進一步改善血管內(nèi)皮功能，且不良反應(yīng)小，值得臨床推廣應(yīng)用。

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