魏振

天津醫(yī)科大學(xué)靜海臨床學(xué)院（靜海縣醫(yī)院外二科）(天津301600)

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)是引起老年結(jié)腸梗阻的三大原因之一,多見于男性,近年來我國發(fā)病率有增加的趨勢。我院2000年8月—2008年8月共治療21例。現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共21例,男18例,女3例；年齡52～79歲(平均63歲)。亞急性起病者18例,病程3 d～2個(gè)月。起病急驟者3例。有便秘習(xí)慣16例;既往有腹痛排便排氣后緩解者5例;行乙狀結(jié)腸固定術(shù)后復(fù)發(fā)者3例。本組均表現(xiàn)為中下腹部急性疼痛,明顯腹脹,停止排氣排便。體溫38℃以上2例,脈率100次/min以上5例。均有不同程度的腹部膨隆及壓痛,17例腹膨隆不對(duì)稱,有典型腹膜炎表現(xiàn)4例,穿孔1例，休克1例。腹部X線平片19例顯示擴(kuò)張?jiān)龃鬅o結(jié)腸袋形的乙狀結(jié)腸,呈馬蹄鐵狀,可見兩個(gè)巨大液平面。2例鋇灌腸檢查顯示鳥嘴征。

2 治療方法

積極術(shù)前準(zhǔn)備，均在入院72 h內(nèi)行急診手術(shù)治療。21例中行乙狀結(jié)腸一期切除吻合術(shù)(均行術(shù)中灌洗)16例,3例行Hartmann術(shù)，2例行乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位加固定術(shù)。全組術(shù)中未見腫瘤病變。

3 結(jié)果

21例均治愈出院，術(shù)后并發(fā)切口感染1例，經(jīng)換藥傷口II期愈合。無其他并發(fā)癥發(fā)生。病理示急或慢性炎癥、血管擴(kuò)張、淤血及腸壞死，未見腫瘤組織細(xì)胞。

本組隨訪時(shí)間3個(gè)月～8年，平均18.6個(gè)月。術(shù)后3～6個(gè)月行二期手術(shù)3例。未見復(fù)發(fā)病例。2例死于心臟病。

4 討論

乙狀結(jié)腸是結(jié)腸扭轉(zhuǎn)最常見部位,約占74%～90%，可發(fā)生于任何年齡,多見中老年男性,發(fā)病率約1.47/10萬,死亡率7%～20%,是繼結(jié)腸腫瘤、憩室病后的第三位引起結(jié)腸梗阻的原因。本組60歲以上發(fā)病者占72.8%,男女發(fā)病比率6∶1。乙狀結(jié)腸冗長而其系膜基底較窄是本病的解剖學(xué)基礎(chǔ)。便秘、巨結(jié)腸和腸動(dòng)力異常是本病最常見的誘發(fā)因素,而在妊娠婦女，本病是腸梗阻最常見的病因。有人認(rèn)為本病可能與遺傳有關(guān)。其他可能引起本病的疾病包括腸腔蛔蟲團(tuán)、腸腫瘤、腸粘連、美洲錐蟲病、硬皮病、腸氣囊癥等,體位姿勢的突然改變亦可引起本病。

腹痛、腹脹、便秘三聯(lián)征是乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的主要表現(xiàn)。按發(fā)病的緩急，可分為急性爆發(fā)型和亞急性型，但實(shí)際上不少病例是不能截然分型的。爆發(fā)型少見,多發(fā)于較年輕的患者,病程進(jìn)展快,腹痛重,腹脹輕,腹部壓痛嚴(yán)重,易發(fā)生腸壞死。X線腹部平片檢查，62%～90%的患者顯示擴(kuò)張?jiān)龃鬅o結(jié)腸袋形乙狀結(jié)腸，呈馬蹄鐵狀,可見兩個(gè)大液平面[1]。本組有19例顯示此征象而確診，2例鋇灌腸檢查顯示鳥嘴征。

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的非手術(shù)療法包括:(1)插管排氣復(fù)位法。患者取左側(cè)臥位或截石位,在直腸指診誘導(dǎo)下或在乙狀結(jié)腸鏡窺視下插入橡膠肛管,復(fù)位腸管的標(biāo)志是:插管后立即排出大量氣體與糞水;腹痛、腹脹消失,患者情況隨之改善;無腸損傷征象。復(fù)位后注意復(fù)查腹平片,并留置排氣管3 d。(2)結(jié)腸鏡復(fù)位法。本法的優(yōu)點(diǎn)是可治療乙狀結(jié)腸鏡無法達(dá)到的高位扭轉(zhuǎn),視野清晰,可直接觀察腸粘膜及腸腔走行;減壓徹底,腸蠕動(dòng)恢復(fù)快;復(fù)位后無需留置肛管。國外有人認(rèn)為，腸鏡減壓是治療乙狀結(jié)腸慢性扭轉(zhuǎn)而無腸缺血的首選方式，尤適于伴有腸管擴(kuò)張及未做腸道準(zhǔn)備的年老體弱患者。但國內(nèi)對(duì)腸鏡減壓治療持謹(jǐn)慎態(tài)度。非手術(shù)復(fù)位成功后腸扭轉(zhuǎn)的復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)的病死率均較高，只有手術(shù)才能根治。

劉細(xì)平等[2]報(bào)道，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)平均死亡率為18.2%,80%死亡者都集中在一期結(jié)腸切除吻合及Hartmann術(shù)后。急診手術(shù)的死亡率高達(dá)25.8%，而擇期或限期的死亡率約為8.7%。我們認(rèn)為，急診手術(shù)是挽救患者生命的主要手段，其死亡率高低主要與外科治療決策有關(guān)。術(shù)中選擇合理術(shù)式是減少并發(fā)癥和降低死亡率的關(guān)鍵。

腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位后固定術(shù)、乙狀結(jié)腸系膜成形術(shù)或腸管固定加乙狀結(jié)腸系膜成形術(shù)，對(duì)于年齡較大、術(shù)中生命體征欠平穩(wěn),且無腸管壞死者，不失為最佳選擇。術(shù)中忌行腸外減壓，以防腹腔感染,使病情復(fù)雜化。上述術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡單,時(shí)間短,且病人術(shù)中腹腔污染機(jī)會(huì)小,術(shù)后病人并發(fā)癥少,住院時(shí)間短,恢復(fù)快。嚴(yán)天卿[3]報(bào)道三合一手術(shù)治療乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)16例，效果良好。但這些術(shù)式未從根本上解除乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)誘因,仍有30%～80%復(fù)發(fā)率。

乙狀結(jié)腸一期切除吻合術(shù)是目前最徹底的手術(shù),復(fù)發(fā)率僅為6%,且這種復(fù)發(fā)多發(fā)生于巨結(jié)腸癥。乙狀結(jié)腸一期切除吻合術(shù)適用于一般情況較好且腸壁血運(yùn)好者,尤其對(duì)伴有慢性便秘者,該術(shù)是最佳術(shù)式。李更蛟[4]報(bào)告15例一期切除吻合術(shù)病例,均一期愈合,無術(shù)后復(fù)發(fā)。本組16例行一期切除吻合術(shù),無吻合口漏。要減少一期腸切除腸吻合術(shù)后并發(fā)癥及死亡率,在具體手術(shù)操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：⑴選擇病例必須合適，對(duì)發(fā)病時(shí)間短、全身情況良好、無重要臟器功能不全或其他嚴(yán)重并存病、能耐受長時(shí)間手術(shù)的患者，可以施行一期吻合。⑵術(shù)中徹底灌洗結(jié)腸是預(yù)防吻合口瘺的關(guān)鍵。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的患者都存在著不同程度的便秘，本組有習(xí)慣性便秘患者達(dá)16例，因?yàn)楣腆w狀糞塊通過吻合口可致吻合口破裂，還可因局部糞塊壓迫缺血、糞塊滯留于吻合處，致局部感染。結(jié)腸灌洗不僅清除了固體狀糞便，使結(jié)腸完全排空，同時(shí)也使腸道細(xì)菌密度降低，減少了吻合口處感染的機(jī)會(huì)。在做結(jié)腸灌洗前,最好要用腸鉗夾住回腸末端，以防結(jié)腸內(nèi)容物逆行進(jìn)入小腸。因結(jié)腸扭曲可影響灌洗效果,結(jié)腸灌洗前要充分松解結(jié)腸肝曲、脾曲。另外結(jié)腸灌洗時(shí),一定要把結(jié)腸腸管置于腹腔外,引流糞便始終在腹外操作,盡量避免污染術(shù)野。我們把遠(yuǎn)端結(jié)腸接麻醉機(jī)上的波紋管結(jié)扎固定,切除闌尾后從殘端插入氣囊導(dǎo)尿管,擴(kuò)張球囊防止灌洗液返流,導(dǎo)尿管用荷包線扎緊固定,灌洗前先將小腸積液驅(qū)入結(jié)腸,再用手法將腸內(nèi)糞塊擠入糞袋,然后將導(dǎo)尿管接灌腸液灌洗。灌洗液用溫生理鹽水,一般需生理鹽水約5 000～7 000 mL。灌洗時(shí)要讓流出的灌洗液清亮為止，再用0.5%甲硝唑500 mL和慶大霉素16萬U清洗腸腔。⑶正確判斷腸管生機(jī)。對(duì)漿膜不完整或有大塊漿膜撕裂、腸管擴(kuò)大、失去蠕動(dòng)功能，腸壁菲薄、腸管紫黑或失去光澤、水腫嚴(yán)重，切開腸壁無鮮血滲出，腸黏膜色澤改變或壞死脫落者，均應(yīng)徹底切除。腸壞死者,大多合并逆行性靜脈血栓,可使未扭轉(zhuǎn)腸曲發(fā)生壞死,術(shù)中應(yīng)切除足夠的范圍。對(duì)于巨結(jié)腸合并乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)者,最好切除全部擴(kuò)張的結(jié)腸及遠(yuǎn)端的狹窄結(jié)腸段[5]。本組無巨結(jié)腸患者。⑷注意保護(hù)腸系膜血管，由于結(jié)腸血液循環(huán)不如小腸豐富，系膜及脂肪組織清除不應(yīng)距切端太遠(yuǎn);也要注意勿傷及吻合口的邊緣動(dòng)脈，使之有明顯搏動(dòng)、腸斷端滲血鮮紅。⑸吻合腸段在保證血供良好的前提下充分游離，使之松動(dòng)，保證吻合不存在張力。⑹應(yīng)用外徑33 mm或34 mm吻合器進(jìn)行吻合,可以預(yù)防狹窄的發(fā)生。⑺保持遠(yuǎn)端通暢，放置肛管可配合術(shù)后擴(kuò)肛，真正做到夏穗生提出的9字手術(shù)原則：“上要空”、“下要通”、“口要正”。⑻手術(shù)同時(shí)應(yīng)注意擴(kuò)充血容量，調(diào)節(jié)酸堿平衡，糾正貧血、低蛋白血癥等，術(shù)后充分胃腸減壓,聯(lián)合應(yīng)用抗生素、完全胃腸外營養(yǎng)支持,并適當(dāng)延長禁食時(shí)間,一般在腸功能恢復(fù)后5～7 d開始進(jìn)食流質(zhì)。對(duì)于老年病人還應(yīng)注意內(nèi)科疾病的治療,尤對(duì)糖尿病患者?；济庖咝约膊。L期服用類固醇等免疫抑制類藥物的病人，視為手術(shù)禁忌癥[6]。

對(duì)于有腸壞死、穿孔而一般情況較差的患者，可行Hartmann手術(shù)。鄭國慶等[7]報(bào)道Hartmann術(shù)為乙狀結(jié)腸穿孔的首選術(shù)式。該術(shù)式最大缺點(diǎn)需做二次手術(shù),且需行腸瘺護(hù)理,增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦。術(shù)后易出現(xiàn)傷口感染、腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥,死亡率亦高(30%～50%)。術(shù)中需注意對(duì)于壞死、穿孔腸段必須切除,不必先復(fù)位,以免毒素及細(xì)菌入血。因腸腔內(nèi)有潛在爆炸的氣體,應(yīng)禁用電燒。逆行性靜脈血栓可使未扭轉(zhuǎn)腸管發(fā)生壞死,術(shù)中應(yīng)注意切除足夠范圍。

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[7]鄭國慶,于吉人,等.手術(shù)治療老年人自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔39例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2009,15(1):24.