郭津津，林 毅，朱 軍

隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，后腹腔鏡越來越廣泛地用于治療泌尿外科疾病。我院從1999年2月—2009年1月，應(yīng)用腹腔鏡下經(jīng)腹膜后入路完成皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)46例，與傳統(tǒng)開放手術(shù)進(jìn)行比較，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共81例，均有不同程度的向心性肥胖、滿月臉、水牛背等表現(xiàn)，B超、CT、MRI檢查，53例發(fā)現(xiàn)腎上腺腺瘤，28例發(fā)現(xiàn)腎上腺增生。行血、尿皮質(zhì)醇檢查，大、小劑量地塞米松抑制試驗檢查，24 h皮質(zhì)醇均增高，腎上腺腺瘤患者大、小劑量地塞米松抑制試驗均不能被抑制，腎上腺增生患者大劑量地塞米松抑制試驗可被抑制，小劑量則不被抑制。按隨機(jī)原則分為兩組：后腹腔鏡組和開放組，見表1。

表1 兩組一般情況

1.2 手術(shù)方法 后腹腔鏡組：全麻，健側(cè)臥位，腰部墊高。用自制水囊于腹膜后擴(kuò)張出間隙，CO2氣壓維持在 12 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）,腹膜后放入3個Trocar進(jìn)行操作。首先游離腎臟，于內(nèi)上方腎上腺區(qū)可找到腎上腺。對腺瘤患者行腺瘤切除術(shù)或腎上腺全切；增生患者先行一側(cè)腎上腺全切,觀察皮質(zhì)醇變化，如升高，再行對側(cè)腎上腺次全切除術(shù)。

開放手術(shù)組：全麻，健側(cè)臥位，腰部墊高。經(jīng)11肋或12肋間切口，余處理同前。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差比較，組間比較用t檢驗。P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組81例手術(shù)均獲成功。術(shù)后病理回報：后腹腔鏡皮質(zhì)醇腺瘤32例，腎上腺皮質(zhì)增生14例。開放組：皮質(zhì)醇腺瘤21例，腎上腺皮質(zhì)增生14例。后腹腔鏡組1例患者術(shù)后7 d出現(xiàn)腹膜炎，開腹探查證實為結(jié)腸損傷，行結(jié)腸造口術(shù)。術(shù)后2個月回納入腹腔。后腹腔鏡組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸道恢復(fù)時間、放置引流時間、術(shù)后住院時間均優(yōu)于開放手術(shù)組。見表2。

表2 后腹腔鏡組與開放手術(shù)組術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)比較(±s)

表2 后腹腔鏡組與開放手術(shù)組術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)比較(±s)

注：與開放組比較 ，﹡P<0.05,﹡﹡P<0.01

組別n后腹腔鏡組開放組46 35手術(shù)時間（min）112.1±36.1﹡﹡158.5±60.5術(shù)中出血量（mL）104.1±46.7﹡﹡246.5±128.2腸道恢復(fù)時間（d）2.0±0.8﹡﹡2.8±0.9放置引流時間（d）3.0±0.9﹡3.3±1.2術(shù)后住院時間（d）9.1±3.8﹡11.4±4.4

3 討論

庫欣綜合征是由體內(nèi)腎上腺糖皮質(zhì)激素異常過度分泌所導(dǎo)致的一系列內(nèi)分泌代謝障礙癥候群，臨床以向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、皮膚紫紋最多見。一般分為促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）依賴性皮質(zhì)醇癥和ACTH非依賴性皮質(zhì)醇癥。后者是由腎上腺皮質(zhì)腫瘤導(dǎo)致自主分泌過量皮質(zhì)醇引起。大劑量地塞米松抑制試驗用于皮質(zhì)醇癥的病因鑒別。抑制率大于50%為垂體庫欣??；如不被抑制，為腎上腺腺瘤、腺癌、異位ACTH腫瘤。但國外報道[1]，有40%的庫欣病不能被大劑量地塞米松抑制。本研究中，28例庫欣病患者都被大劑量地塞米松抑制試驗所抑制。

治療本病的手術(shù)方法有開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。傳統(tǒng)的腎上腺手術(shù)，無論是經(jīng)腰或經(jīng)腹切口，都不能滿意顯露，對患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時間長。國內(nèi)的研究表明[2]，后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)較傳統(tǒng)的開放手術(shù)具有安全有效、手術(shù)失血量少、住院時間短及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。有學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡腎上腺切除是腎上腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡手術(shù)有經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后兩種。腎上腺為腹膜后器官，解剖位置相對較深，經(jīng)腹腔徑路打開側(cè)腹膜后,需用器械牽拉開周圍臟器，尋找腎上腺較困難，對腹腔臟器干擾大。后腹腔入路可直接從腹膜外到達(dá)腎上腺，損傷小，沒有腸管的干擾，術(shù)野清晰，降低經(jīng)腹腔途徑造成CO2血癥的發(fā)生幾率，術(shù)中、術(shù)后出血、滲液不直接刺激腸管，降低術(shù)后腹膜、腸管粘連的并發(fā)癥。本組腹腔鏡組46例患者均經(jīng)腹膜后入路。

由于長期高皮質(zhì)醇血癥造成機(jī)體新陳代謝、免疫功能和水電解質(zhì)的失衡和一系列的病理改變，因此，術(shù)前應(yīng)有效糾正糖皮質(zhì)激素過量分泌所致的損害，防止出現(xiàn)皮質(zhì)醇低下?；颊呤中g(shù)前后，腎上腺皮質(zhì)激素水平波動會很大，由術(shù)前皮質(zhì)醇分泌過多轉(zhuǎn)為術(shù)后分泌不足，如果術(shù)后不及時補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素會造成腎上腺危象。對于Cushing Syndrome患者，手術(shù)前3 d就應(yīng)開始補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，使體內(nèi)激素維持在一定水平，防止術(shù)后突然糖皮質(zhì)激素過低產(chǎn)生腎上腺危象。

對于后腹腔鏡治療腎上腺病變，當(dāng)需要游離結(jié)腸、十二指腸以及牽拉胃大彎時，注意不可粗暴地鉗夾腸管或用力撕扯，避免損傷造成胃腸破裂。術(shù)中發(fā)現(xiàn)小的、表淺的燒灼傷，可密切觀察，非手術(shù)治療。多數(shù)腸道燒灼傷在術(shù)中很難發(fā)現(xiàn)，一般在術(shù)后3～7 d后伴有腹痛、惡心、低熱和白細(xì)胞增多。如腹膜炎逐漸加重，需剖腹探查。本組有1例患者，在后腹腔鏡下行左腎上腺切除，術(shù)后7 d出現(xiàn)腹痛、惡心，并迅速出現(xiàn)腹膜炎體征，剖腹探查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸損傷，先行結(jié)腸造瘺，2個月后還納。我們認(rèn)為，患者肥胖，分離組織較困難，致使結(jié)腸灼傷，當(dāng)時損傷輕微，術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)，由于患者長期高皮質(zhì)醇血癥及術(shù)后應(yīng)用激素，傷口愈合緩慢，易出現(xiàn)結(jié)腸損傷。

皮質(zhì)醇增多癥患者多伴有向心性肥胖。有人認(rèn)為，開展腹腔鏡手術(shù)初期，患者體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重10 kg（25磅）以上，應(yīng)放棄采用此術(shù)式。但是，對于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富者，則應(yīng)屬于相對禁忌證。但多數(shù)患者較胖，腹膜后脂肪多，腹腔鏡腎上腺手術(shù)相對難度較大，宜在取得一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗后再開展[3]。

后腹腔鏡腎上腺切除具有較大的潛力，應(yīng)用前景廣闊，已顯示出開放式手術(shù)無法達(dá)到的優(yōu)越性。隨著術(shù)者經(jīng)驗的積累和技術(shù)水平的提高，腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域?qū)玫礁鼜V泛的應(yīng)用。

[1]Bonneville J F,Caltin F,Bonnecille F.Pituitary gland imaging in Cushing′s disease[J].Neurochirurgie,2002,48(2-3Pt2):173.

[2]張旭,葉章群,陳忠,等.腹腔鏡和后腹腔鏡上腺手術(shù)與開放腎上腺手術(shù)的療效比較[J].中華泌尿外科雜志,2002,23(6):332.

[3]李黎明,林毅,朱軍,等.后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺疾病[J].中華泌尿外科雜志,2002,23(7):389.