孫文亮

河北省滄州中西56醫(yī)結(jié)合醫(yī)院糖尿病科（滄州061000）

糖尿病足（diabetic foot，DF）1956年由Oakley首先提出。1972年，Catterall將其解釋為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血失去活力合并感染的足。1995年中國第一屆糖尿病足學(xué)術(shù)會(huì)議指出，糖尿病足是由于糖尿病血管、神經(jīng)病變引起下肢異常的總稱。因合并感染引起肢端壞疽稱糖尿病肢端壞疽，是糖尿病足發(fā)展的一個(gè)嚴(yán)重階段。

糖尿病足有極強(qiáng)的致殘性，為糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。故找出高危足，給予正確治療，以防止其病情惡化，是糖尿病足病患者保留患肢、避免截肢的關(guān)鍵。于是，人們提出了一些關(guān)于糖尿病足病危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)系統(tǒng)。根據(jù)病因，糖尿病足分為神經(jīng)性、缺血性和混合性。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，Wagner分級(jí)法分為6個(gè)等級(jí)[1]：0級(jí)有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素，無潰瘍；1級(jí)表面潰瘍,無感染；2級(jí)較深的潰瘍,常合并軟組織炎,無膿腫或骨的感染；3級(jí)深度感染,伴有骨組織病變或膿腫；4級(jí)局限性壞疽(趾、足跟或前足背)；5級(jí)全足壞疽。美國TEXAS大學(xué)糖尿病足的分類方法，考慮了病因與程度兩方面的因素[2]：⑴潰瘍史，無感染、缺血；⑵表淺潰瘍，感染；⑶深及肌腱，缺血；⑷骨、關(guān)節(jié)，感染并缺血。英國Foster等提出了較簡單糖尿病足分類方法[3]：1級(jí),正常的足;2級(jí),高危的足;3級(jí),潰瘍的足;4級(jí),合并感染的足;5級(jí),壞死的足。

從以上分期和/或分級(jí)的內(nèi)容來看，這些分期分級(jí)系統(tǒng)缺乏對(duì)整體狀態(tài)的考量，多僅注重局部問題。比如Wagner系統(tǒng)，同為Wagner1級(jí)或2級(jí)潰瘍，若肢體有良好血液供應(yīng)，預(yù)后非常好；反之，若存在嚴(yán)重的缺血，就會(huì)危及肢體保留。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因，是因?yàn)榇朔旨?jí)方法，只看到了潰瘍的部位和深度，卻輕視了肢體潰瘍與肢體缺血密切相關(guān)性所致。這里值得強(qiáng)調(diào)一下，在糖尿病壞疽中，傷口的預(yù)后，應(yīng)以血管閉塞如何區(qū)分，不能以大小而分，此點(diǎn)與血栓閉塞性脈管炎和動(dòng)脈硬化性閉塞癥相同。但是，把糖尿病足等同于糖尿病血管病變是不完整的[4]，需考慮到糖尿病足病不單純是血管病變，還有神經(jīng)、感染等因素的參與。糖尿病足病發(fā)生在糖尿病基礎(chǔ)之上，其病理機(jī)制不同于血栓閉塞性脈管炎和單純動(dòng)脈硬化性閉塞癥。

由此可見，糖尿病足病發(fā)生的內(nèi)在動(dòng)因是全身代謝異常引起的肢體血管、神經(jīng)等病理改變，外在創(chuàng)傷、感染、寒冷等情況是其誘發(fā)因素。理想的分期分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)全面衡量各種內(nèi)外因素在糖尿病足病發(fā)病過程中的致病能力。但鑒于其病理機(jī)制復(fù)雜，很多問題尚未清晰，目前在滿足上述條件下，作出統(tǒng)一的分期分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，確不現(xiàn)實(shí)。

我國古代醫(yī)籍中類似糖尿病足的記載，多散在于“消渴”、“脫疽”之中。如《諸病源候論·消渴候》曰：“其病變多發(fā)為癰疽。”《圣濟(jì)總錄·消渴門》曰：“消渴者……久不治，則經(jīng)絡(luò)雍澀，留于肌肉，發(fā)為癰疽?！薄缎l(wèi)生寶鑒》曰：“消渴病人足膝發(fā)惡瘡，至死不救?！边@些文獻(xiàn)說明，消渴病久易發(fā)癰疽，且難以治愈。

從近年文獻(xiàn)報(bào)道來看，對(duì)糖尿病足中醫(yī)學(xué)仍沒有形成統(tǒng)一的病因病機(jī)學(xué)觀點(diǎn)。雖然各家辨證分型不同，但均取得了可靠療效。劉祖高[5]將糖尿病足分為三型：陰虛火旺血瘀型，治以滋陰瀉熱、活血化瘀；氣虛血瘀型，治以益氣活血；陽虛血瘀型，治以溫陽化瘀。何婉婉等[6]認(rèn)為，氣陰兩虛、瘀毒阻塞證是糖尿病足的基本證型。史奎均[7]分為三個(gè)證型：瘀血阻絡(luò)型，方用補(bǔ)陽還五湯合丹參飲加減；陽虛毒陷型用陽和湯合當(dāng)歸黃芪湯加減；濕熱內(nèi)蘊(yùn)型選用四妙勇安湯合仙方活命飲加減。范冠杰等[8]將糖尿病足按照癥狀分為早、中、晚三期，早期氣陰兩虛、脈絡(luò)不和型用增液承氣湯加味;陽虛血瘀型用四逆散加減。中期氣血虧虛、濕毒內(nèi)蘊(yùn)型用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味;熱毒熾盛、胃腸結(jié)熱型用四妙勇安湯加味;肝膽濕熱型用龍膽瀉肝湯加味。晚期肝腎陰虛、痰阻血瘀型用六味地黃丸加減;脾腎陽虛、經(jīng)脈不通型用右歸丸加減。奚九一[9]分為二期辨證論治，急性發(fā)作期，屬濕熱證，治以清熱除濕，選用中藥陳蘭花沖劑（茵陳、澤蘭、苦參、黃連、黃柏、梔子等）；好轉(zhuǎn)緩解期，屬氣陰兩虛、氣血不足證，治以益氣養(yǎng)陰、調(diào)補(bǔ)氣血、滌痰活血通脈，可選用黃芪、制首烏、當(dāng)歸、生地、黨參、白術(shù)、雞血藤等為主。痰瘀阻滯脈道重者，可加用僵蠶、蜈蚣、全蝎、土鱉蟲、水蛭、穿山甲等蟲類藥物。胡承曉等[10]分為氣陰兩虛型和熱毒濕盛型，給予消疽湯劑（黃芪、人參、石斛、元參、白芍、當(dāng)歸、丹參、牛膝、銀花、連翹、地丁、白花蛇舌草等）加減辨證治療，氣陰兩虛型重用石斛、元參、黃芪、人參，加沙參、麥冬、生地；熱毒濕盛型重用銀花、連翹、白花蛇舌草、地丁，加薏米、澤瀉。闕華發(fā)等[11]根據(jù)糖尿病足的發(fā)展趨勢分三期分證論治，急性期證屬濕熱毒盛證，治宜清熱利濕解毒，涼血活血止痛，方用四妙勇安湯和四妙丸加減；緩解期證屬濕熱瘀阻證，治宜清熱利濕，和營托毒，方用四妙丸合補(bǔ)陽還五湯加減；恢復(fù)期證屬正虛血瘀證，治宜扶正活血，托里生肌，方用補(bǔ)陽還五湯合人參養(yǎng)榮湯加減。

孫文亮等[12-14]認(rèn)為糖尿病足氣陰兩虛為本，濕熱雍盛、瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。把糖尿病足分為氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)證和濕熱熾盛，氣血瘀阻證兩種證型，前者方選復(fù)榮通脈膠囊（水蛭、地龍、全蝎、葛根、玄參、首烏藤、當(dāng)歸、穿山龍、黃芪、牛膝、甘草）；后者方選四妙勇安湯加減（金銀花、元參、當(dāng)歸、甘草、黃芪、赤芍、丹皮、生地）。糖尿病足不同臨床表現(xiàn)，只是氣陰兩虛與濕熱、瘀血程度不同而已，兩種證型之間是可以互相轉(zhuǎn)變的，但轉(zhuǎn)化的過程可快可慢。臨床上，我們不能把證型間的轉(zhuǎn)變?nèi)藶榈馗盍验_來，所以常于益氣養(yǎng)陰之劑中，加入清熱解毒之品，于清熱解毒之劑中，加入益氣養(yǎng)陰之品，活血化瘀類藥物貫穿治療始終。

有學(xué)者對(duì)糖尿病足辨證分型與病理學(xué)進(jìn)行了相關(guān)性研究，張庚揚(yáng)等[15]發(fā)現(xiàn)，糖尿病足截肢標(biāo)本動(dòng)脈病理形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果與臨床辨證分型具有一致性，提示炎性反應(yīng)參與了脈絡(luò)熱毒證和氣陰兩虛瘀阻證的形成，對(duì)糖尿病足患者采用活血化瘀法配合清熱解毒、益氣養(yǎng)陰法，效果顯著。驗(yàn)證了證型的存在有其物質(zhì)基礎(chǔ)。

我們知道，一個(gè)證型可處在病程的不同階段，相同的證型，必有共同的物質(zhì)基礎(chǔ)，證型標(biāo)準(zhǔn)化是中醫(yī)臨床研究中的基礎(chǔ)。由于研究者觀察角度的不同、或研究主體的差異，或研究對(duì)象發(fā)病階段的不同等原因，人們對(duì)糖尿病足的基本病機(jī)認(rèn)識(shí)差異較大，造成辨證分型混亂。因此，簡化糖尿病足病的分型標(biāo)準(zhǔn)，客觀量化辨證指標(biāo)，統(tǒng)一辨證分型方案，以更好指導(dǎo)臨床，充分發(fā)揮中醫(yī)藥對(duì)糖尿病足治療的潛在優(yōu)勢。

中醫(yī)的辨證分型與西醫(yī)的分期分級(jí)關(guān)注的重點(diǎn)截然不同，各有所長。中醫(yī)重視整體，西醫(yī)關(guān)注局部。糖尿病足患者有時(shí)存在局部表現(xiàn)與全身狀態(tài)矛盾現(xiàn)象，臨床上可見到雖分期分級(jí)不同，但證型一致；雖證型不一致，但分期分級(jí)相同。如何把中醫(yī)的辨證分型與西醫(yī)的分期分級(jí)有機(jī)的聯(lián)系起來，取其所長，從中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)高度，正確處理好整體與局部的關(guān)系，共同評(píng)價(jià)，判斷預(yù)后，提出規(guī)范的治療措施，值得進(jìn)一步探討。

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