任黎 許劍民

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科,上海 200032)

結(jié)腸脂肪瘤是少見的結(jié)腸良性腫瘤,其臨床多無特異性癥狀、影像學(xué)檢查也不易明確,因此診斷較為困難。本研究分析復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院1993年—2005年收治的11例結(jié)腸脂肪瘤手術(shù)病例臨床資料,對其臨床表現(xiàn)、診斷和治療加以分析,以期進(jìn)一步提高對該病的認(rèn)識水平。

1 資料與方法

采用單中心病案、回顧分析的方法,對1993—2005年收治的所有結(jié)腸脂肪瘤患者的臨床特征進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

1993—2005年我院普外科共收治結(jié)腸脂肪瘤患者11例,其中男性 5例,女性6例;年齡 34～85歲,平均59.1±14.6歲。

2.1 臨床表現(xiàn) 11例患者中有10例出現(xiàn)臨床癥狀,其中腹痛8例(72.7%),大便習(xí)慣改變3例(27.3%),便血3例(27.3%),表現(xiàn)為腸梗阻2例(18.2%),腸套疊1例(9.1%)。另1例為結(jié)腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫塊,無癥狀。有5例(45.5%)在體格檢查時(shí)捫及腹部腫塊。

2.2 輔助檢查 10例患者(90.9%)手術(shù)前行纖維腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫塊,但活檢病理診斷均為“黏膜慢性炎”。2例(18.2%)曾行CT檢查,其中1例提示“結(jié)腸脂肪瘤”,另1例提示“腸套疊或結(jié)腸癌”。

2.3 腫瘤部位及大小 11例患者均為單發(fā)腫瘤,位于橫結(jié)腸5例(45.5%),盲升結(jié)腸4例(36.4%),乙狀結(jié)腸2例(18.2%)。腫瘤直徑2.5～6 cm,平均4.1±1.3 cm。

2.4 治療與術(shù)后病理 所有患者均接受了手術(shù)治療,行右半結(jié)腸切除術(shù)(4例)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)(2例)、橫結(jié)腸部分切除術(shù)(5例)。術(shù)后病理結(jié)果均證實(shí)為黏膜下脂肪瘤。

3 討 論

脂肪瘤是結(jié)腸最常見的非上皮性良性腫瘤[1],發(fā)病率僅次于結(jié)腸腺瘤,居結(jié)腸良性腫瘤的第2位[2]。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為0.035%～4.4%[3-4]。發(fā)病年齡以60歲左右居多,女性多見[5]。

本病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,可能與下列因素有關(guān)：①炎癥刺激造成組織變性;②纖維小梁管周脂肪浸潤;③結(jié)締組織退行性變;④結(jié)締組織進(jìn)入脂肪組織化生;⑤局部脂肪組織淋巴液供應(yīng)和循環(huán)發(fā)育不良致局部脂肪堆積;⑥垂體前葉及性腺內(nèi)分泌激素異常導(dǎo)致局部脂肪組織發(fā)育異常;⑦局部脂肪組織代謝不完全。

結(jié)腸脂肪瘤最多見于右半結(jié)腸,其發(fā)生率高低按盲升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降乙結(jié)腸遞減,約10%的病例為多發(fā)[6]。腫瘤根據(jù)其生長方式又可分為①腔內(nèi)型(即黏膜下型)：最常見,約占90%,腫瘤位于黏膜下與肌層間,常突出于腸腔內(nèi),本組11例均屬此型;②腔外型(即漿膜下型)：腫瘤位于漿膜下,向腔外生長,也被認(rèn)為是來源于腸脂垂;③壁間型(肌間型)：很少見,腫瘤僅限于腸壁內(nèi),圓形或橢圓行;④混合型。肉眼見腫瘤切面呈黃色、質(zhì)軟的圓形分葉狀腫塊,表面被覆較薄的黏膜。腫瘤較大時(shí)可伴有壞死、潰瘍形成、纖維化、炎癥以及出血。鏡下則表現(xiàn)為成熟的脂肪細(xì)胞,周圍有包膜,與周圍組織有明顯分界。

結(jié)腸脂肪瘤的癥狀往往與腫瘤大小有關(guān),一般認(rèn)為腫瘤直徑＞2 cm時(shí)患者可出現(xiàn)臨床癥狀,而直徑3～4cm時(shí)約50%的患者會有癥狀,直徑＞4 cm則75%的患者有癥狀[6]。其臨床表現(xiàn)是非特異性的,常見有腹痛、大便習(xí)慣改變、便血等,腫瘤較大時(shí)腹部可觸及腫塊[5],本組有10例(90.9%)的患者出現(xiàn)了臨床癥狀,5例(45.5%)捫及腹部腫塊。

鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡及CT是診斷結(jié)腸脂肪瘤的重要檢查手段。鋇劑灌腸主要表現(xiàn)為充盈缺損及“擠壓征(squeeze sign)”,也有報(bào)道[7]認(rèn)為用水灌腸效果更好,因?yàn)橹久芏扰c其他軟組織不同,脂肪瘤被水包圍時(shí)其透亮度增加。

纖維結(jié)腸鏡不僅能直觀地發(fā)現(xiàn)結(jié)腸脂肪瘤,有時(shí)還是一種治療的手段。在纖維結(jié)腸鏡下脂肪瘤常為有蒂或無蒂的黏膜下隆起,表面光滑或有潰瘍或糜爛,常規(guī)活檢往往不能明確診斷,本組有9例患者曾行纖維腸鏡檢查,其活檢病理結(jié)果均為“黏膜慢性炎”。局部反復(fù)深取活檢以及鏡下出現(xiàn)“枕墊征(cushion sign)”、“帳篷效應(yīng)(tenting effect)”及外露的脂肪組織形成的“裸脂征(naked fat sign)”等可能提高診斷的準(zhǔn)確率[2,6]。而漿膜下的脂肪瘤無法在內(nèi)鏡下看到,漏診不可避免。

CT是診斷結(jié)腸脂肪瘤正確率較高的檢查手段[1-2,8],其表現(xiàn)為腸腔內(nèi)邊緣清楚的等密度腫塊影,具有特異性脂肪密度。而本組行CT檢查的2例中僅1例明確診斷為結(jié)腸脂肪瘤,故CT診斷的正確率同影像學(xué)醫(yī)師對本病的認(rèn)識有關(guān)。由此可見,結(jié)腸脂肪瘤的診斷較為困難,本組11例術(shù)前均未能明確診斷。另外,本病的好發(fā)年齡與結(jié)腸癌的高發(fā)年齡相重疊[6,9],兩者在術(shù)前往往難以鑒別。同時(shí)結(jié)腸脂肪瘤也常伴發(fā)結(jié)腸癌,國外有報(bào)道[9]伴發(fā)率高達(dá)30%,這也是結(jié)腸脂肪瘤診斷上不容忽視的方面。

本病的治療以手術(shù)為主,極少數(shù)黏膜下脂肪瘤因部分瘤體自行離斷、脫落,并自肛門排出脂肪樣組織。對黏膜下有蒂的單發(fā)小脂肪瘤(直徑＜2 cm)可考慮纖維結(jié)腸鏡下電切,但有導(dǎo)致腸穿孔的危險(xiǎn)。由于結(jié)腸脂肪瘤極少惡變且預(yù)后良好、術(shù)后很少復(fù)發(fā),故對于較大的脂肪瘤也僅需行局部腸段切除,而腹腔鏡下的切除術(shù)也已應(yīng)用于臨床。對于較小而無癥狀的結(jié)腸脂肪瘤可暫不治療,但須定期隨訪。

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