秦海軍 張峰 劉國(guó)平 沈君妹

(1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院急診科,上海 200233;2.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院急診科,上海 200540)

急診科的危重患者,經(jīng)常需要采取各種方法開放氣道,目前比較常用的是經(jīng)口氣管插管和傳統(tǒng)開放性氣管切開術(shù)(open tracheotomy,OT)。部分患者經(jīng)口氣管插管不易成功,而且放置時(shí)間不易過久。傳統(tǒng)OT需雙人操作,皮膚切口大,創(chuàng)傷較大,且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),在緊急情況下不能及時(shí)建立有效人工氣道,已日漸不能適應(yīng)危重患者的搶救需要。經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(percutaneous dilational tracheostomy,PDT)逐漸在臨床廣泛應(yīng)用,為臨床提供了一個(gè)簡(jiǎn)單、迅速的床邊氣管切開方法,但在急診搶救中應(yīng)用不多。本研究通過比較OT和PDT在急診科的應(yīng)用情況,評(píng)價(jià)PDT在急診搶救中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月—2009年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院進(jìn)行急診搶救治療中行氣管切開術(shù)的患者 124例,其中男性65例,女性59例;年齡16～76歲,平均年齡 49歲。其中顱腦外傷43例,嚴(yán)重?zé)齻?8例,慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)合并呼吸衰竭20例,重癥肺炎8例,腦梗死12例,腦出血15例,其他疾病8例,原有氣管插管12例。2組患者一般情況相似,具有可比性。

1.2 材料 采用SIMS Portex公司生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)氣切套管和經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開套裝(內(nèi)有手術(shù)刀、穿刺套管針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、特制的氣管微創(chuàng)鉗及氣管套管)。

1.3 方法 將所有患者分為OT組和PDT組,OT組49例、PDT組75例。術(shù)中和術(shù)后觀察指標(biāo)：①手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量、氣管環(huán)破壞數(shù)量;②術(shù)后24 h并發(fā)癥(傷口出血和滲血情況、皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫、食管-氣管瘺等);③手術(shù)死亡率。

1.3.1 OT 患者仰臥,頸肩部下方墊軟物使頭后仰成過伸位并始終保持在正中位。常規(guī)消毒鋪巾,先用2%利多卡因液局部浸潤(rùn)麻醉,沿環(huán)狀軟骨下緣或環(huán)狀軟骨下方1 cm向下至頸靜脈切跡上方,在頸前正中線作一直切口,暴露氣管2～3個(gè)軟骨環(huán),在氣管軟骨環(huán)間膜部自下而上切開一個(gè)軟骨環(huán),用彎鉗將切口撐開,將備好的Portex標(biāo)準(zhǔn)氣切套管置入氣管內(nèi),縫合皮膚,固定套管。

1.3.2 PDT 采用Seldinger血管穿刺原理。患者體位、無菌操作要求、局麻方法均與傳統(tǒng)開放式氣管切開術(shù)相同。局麻后,于頸前正中線第1～2軟骨間或第2～3軟骨環(huán)間作穿刺點(diǎn),在穿刺點(diǎn)處作長(zhǎng)約1.5 cm的橫向切口,用血管鉗稍鈍性分離皮下組織,用手指摸清氣管軟骨環(huán)間,用帶鞘管的穿刺針抽少許(約2 mL)0.9%氯化鈉液,在選定的氣管軟骨環(huán)間垂直穿入氣道,有突破感后回抽見氣泡并且通暢,置入導(dǎo)絲(20～25 cm),拔出鞘管,先后用配套擴(kuò)張器及專用擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲擴(kuò)張穿刺口至足夠大,最后沿導(dǎo)絲導(dǎo)入氣管套管,拔出導(dǎo)絲及套管內(nèi)芯,確認(rèn)套管在氣管內(nèi),固定套管即完成手術(shù)。若患者原有氣管插管,則在穿刺置入導(dǎo)絲前,先把氣管插管向外退至氣管插管遠(yuǎn)端斜口在穿刺口以上的氣管內(nèi)(距門齒 16～18 cm),以免其阻礙導(dǎo)絲順利置入氣管內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用Stata7.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,2組間比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)情況 PDT組手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量及氣管環(huán)破壞數(shù)量與OT組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),見表1。

表1 OT組與PDT組手術(shù)情況比較

2.2 2組術(shù)后24 h并發(fā)癥 與OT組比較,PDT組術(shù)后24 h切口出血、皮下氣腫、食管-氣管瘺并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),見表2。

表2 OT組與PDT組術(shù)后24 h并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 2組手術(shù)死亡率 PDT組和OT組的手術(shù)死亡率均為0。

3 討 論

盡管手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步,但直到 1909年由Chevalier Jackson首先對(duì)氣管切開技術(shù)作了相應(yīng)的修改,確定了一種與現(xiàn)代外科氣管切開術(shù)相似的方法時(shí),才標(biāo)志現(xiàn)代氣管切開術(shù)的開始。傳統(tǒng)OT存在創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、危重患者搬運(yùn)過程中易發(fā)生危險(xiǎn)、并發(fā)癥多等缺點(diǎn),如術(shù)中可出現(xiàn)出血、心跳呼吸驟停、氣胸和縱膈氣腫等并發(fā)癥;術(shù)后可有出血、傷口感染、皮下氣腫、導(dǎo)管阻塞及移位和吞咽困難等早期并發(fā)癥,以及氣管-無名動(dòng)脈瘺、氣管狹窄、肉芽腫形成和氣管皮膚瘺等晚期并發(fā)癥。本研究中OT組手術(shù)也同樣存在上述問題。

1955年Sheldon等[1]報(bào)告了PDT。PDT操作原理來自于Seldinger的血管穿刺技術(shù)[2],可單人操作,方法簡(jiǎn)單快捷,手術(shù)范圍局限,損傷小,明顯縮短了手術(shù)時(shí)間,減少了手術(shù)出血,傷口感染率低,傷口愈合時(shí)間短,瘢痕小;對(duì)于頸部肥胖、頸部瘢痕患者也能迅速建立人工氣道,適合需緊急氣管切開挽救生命患者的手術(shù),大大減小了對(duì)危重患者的進(jìn)一步傷害[3];降低插管失敗、套管脫出等并發(fā)癥的發(fā)生率,肉芽和瘢痕形成等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于DT[4-6];且PTD可在床邊完成,避免了對(duì)危重患者的搬動(dòng)。傳統(tǒng)OT切口較長(zhǎng),手術(shù)用時(shí)長(zhǎng),且必須用力牽拉頸前肌群等,對(duì)患者的心率、血壓、血氧飽和度均造成較大程度的影響,特別是對(duì)于危重患者,易造成生命體征較大波動(dòng)。PDT由于手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小,對(duì)患者生命體征影響相對(duì)小,手術(shù)不需用力牽拉頸前肌群充分暴露氣管,對(duì)患者刺激小。本研究中PDT組手術(shù)時(shí)間平均6.2 min,明顯較OT組13.6 min短;切口小,術(shù)中出血少,而且不破壞氣管環(huán)。這充分證明了PDT簡(jiǎn)單、快捷、損傷小的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于肥胖和頸部嚴(yán)重?zé)齻幕颊?我們采用PDT也均操作成功。

Freeman等[5]對(duì) PDT和OT進(jìn)行了前瞻性比較研究,結(jié)果表明PDT具有操作簡(jiǎn)便、切口周圍出血少和術(shù)后感染率低的特點(diǎn)。傳統(tǒng)OT需較大的皮膚切口,逐層分離暴露氣管前壁,在頸部短的肥胖患者或甲狀腺肥大的患者操作尤其困難,術(shù)中容易出血、損傷肺尖,術(shù)后并發(fā)切口滲血、氣胸、皮下氣腫,甚至急性肺水腫,危及患者生命;由于其是縱切口并需縫合,拔除氣管切開套管后切口愈合瘢痕較大。PDT僅切開皮膚,其余操作均為鈍性分離,對(duì)周圍組織基本沒有損傷,故出血極少。Sustic等[7]研究表明PDT導(dǎo)致的感染和出血并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)OT。其原因?yàn)镻DT切口緊貼氣管套管,死腔減少,可壓迫出血的血管并阻止感染。而傳統(tǒng)OT的切口較大,不能緊貼氣管套管,無填壓作用,同時(shí)PDT組織破壞較少,因此出血較少,切口感染率較低。傷口少量出血比較容易處理,氣管導(dǎo)管對(duì)組織的壓迫可起到止血作用。由于急診科患者流動(dòng)性大,進(jìn)行術(shù)后感染并發(fā)癥的隨訪比較困難,本研究只進(jìn)行了術(shù)后24 h并發(fā)癥的隨訪,發(fā)現(xiàn)PDT組切口出血、皮下氣腫、氣管-食管瘺等并發(fā)癥較OT組明顯減少。

Goldenberg等[8]報(bào)道10年期間1130例行傳統(tǒng)OT的患者,其中8例死亡(0.71%)與手術(shù)直接相關(guān)。Mccormick等[9]報(bào)道 13年期間行 PDT術(shù)的重癥監(jiān)護(hù)室患者 1187例,其中有 3例死亡(0.25%)。死亡原因主要為大出血。本研究中,OT組和PDT組均未出現(xiàn)死亡病例,這可能與術(shù)者手術(shù)操作熟練、急診醫(yī)師較強(qiáng)的氣道管理和應(yīng)急能力有關(guān),對(duì)于生命垂危的患者選擇了氣管插管等其他的方式管理氣道。

近年來有研究[10]將纖維氣管鏡技術(shù)引入PDT,在內(nèi)鏡下操作,證實(shí)穿刺針或引導(dǎo)線已進(jìn)入氣道是最關(guān)鍵的步驟,從而使操作更加準(zhǔn)確,可提高穿刺成功率,減少并發(fā)癥。也有研究[11]在纖維氣管鏡下給氧通氣,以改善患者缺氧狀態(tài)。因此在內(nèi)鏡輔助下PDT有更少的并發(fā)癥,進(jìn)一步提高了安全性。熟悉氣道管理技術(shù),如經(jīng)口氣管插管、纖維支氣管鏡插管和緊急的環(huán)甲膜切開等,以確?；颊叩纳踩?。

PDT方法早期應(yīng)用時(shí),同傳統(tǒng)OT相比,PDT具有操作簡(jiǎn)單易行、安全性高,尤其是費(fèi)用較低等諸多優(yōu)點(diǎn)。但目前國(guó)內(nèi)的經(jīng)皮氣管切開器械價(jià)格相對(duì)較貴,其為一次性器械耗材,增加了治療費(fèi)用,以致于同樣在床旁操作,PDT比傳統(tǒng)OT昂貴,使其在很多患者中應(yīng)用受限。

總之,PDT是近年國(guó)內(nèi)外才開展的一種微創(chuàng)的、快捷的急救新技術(shù),其并發(fā)癥少,無需逐層切開、止血、確認(rèn)解剖關(guān)系。同時(shí)急診醫(yī)師具有很強(qiáng)的氣道管理和應(yīng)急搶救能力,大大降低了PDT的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。因此,PDT適用于急診危重患者,尤其是需要緊急進(jìn)行氣管切開的患者,在急診人工氣道建立中有較大的應(yīng)用價(jià)值。

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