陳巍峰 姚禮慶 周平紅 張軼群 徐美東 侯英勇

(復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科,上海 200032)

脂肪瘤是消化道比較少見的一種良性腫瘤,發(fā)病率較低,一般表現(xiàn)為單發(fā),生長緩慢,最常位于結(jié)腸,但也可位于消化道其他部位。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1993—2007年我院共診治結(jié)直腸脂肪瘤患者20例,其中男性 12例,女性8例,男女比例為 1.5：1。發(fā)病年齡 40～83歲,平均年齡為59.26±12.27歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 結(jié)直腸脂肪瘤無特異性的臨床表現(xiàn),一般表現(xiàn)為腹痛、腹部不適、大便習慣及性狀改變、間歇性血便及腹部腫塊,有的患者無任何癥狀。

1.3 診斷方法 電子結(jié)腸鏡檢查、CT檢查及超聲結(jié)腸鏡檢查。

1.4 治療方法 外科手術(shù)和內(nèi)鏡下手術(shù)。外科手術(shù)術(shù)式包括單純脂肪瘤剝除術(shù)、結(jié)腸部分切除術(shù);內(nèi)鏡下手術(shù)包括黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)和黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 本組患者中3例無任何癥狀,在體檢作腸鏡檢查中偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤;8例有腹痛、腹部不適;5例有大便習慣及性狀改變;2例有間歇性血便,2例有腹部腫塊。

2.2 輔助檢查 18例行電子結(jié)腸鏡檢查,內(nèi)鏡下表現(xiàn)為凸向腔內(nèi)的腫塊,表面黏膜完整光滑、淡黃色;部分結(jié)直腸脂肪瘤表現(xiàn)為腸腔內(nèi)巨大腫塊,表面黏膜充血糜爛,與腫塊型結(jié)直腸癌難以鑒別。3例行CT檢查,CT的典型表現(xiàn)為較低密度的腫塊。10例行超聲結(jié)腸鏡檢查,其中9例診斷為結(jié)直腸脂肪瘤(診斷準確率為90.0%),內(nèi)鏡超聲典型表現(xiàn)為位于黏膜下層的高回聲均質(zhì)腫塊,邊界清,腫塊后方有超直聲衰減現(xiàn)象。術(shù)前明確診斷為脂肪瘤者共9例(45.0%),術(shù)前診斷懷疑為結(jié)腸癌者7例。術(shù)前表現(xiàn)為腸套疊6例,合并有腸梗阻1例,合并腸扭轉(zhuǎn)1例,伴有小腸間質(zhì)瘤1例。腫瘤直徑為1.0～11.0 cm,平均直徑為3.18±2.19 cm。腫瘤發(fā)生部位：盲腸5例,升結(jié)腸3例,結(jié)腸肝曲3例,橫結(jié)腸3例,降結(jié)腸3例,乙狀結(jié)腸1例,直腸2例。

2.3 治療及病理 9例行內(nèi)鏡下脂肪瘤切除術(shù),包括內(nèi)鏡下行黏膜切除術(shù)(EMR)8例,黏膜下剝離術(shù)(ESD)1例;11例行開腹手術(shù),包括回盲部切除術(shù)2例,升結(jié)腸脂肪瘤剝除術(shù)1例,右半結(jié)腸切除術(shù)3例,橫結(jié)腸部分切除術(shù)3例,左半結(jié)腸部分切除術(shù)3例。20例中19例為單發(fā),1例為多發(fā)。術(shù)后病理均證實為良性脂肪瘤,其中黏膜下脂肪瘤19例,肌壁間脂肪瘤1例。

2.4 隨訪 隨訪17例患者(85.0%),隨訪時長1～168個月,平均為 39.85±47.74個月,隨訪檢查方式為電子結(jié)腸鏡、腹部CT和B超檢查。所有17例脂肪瘤患者均存活至今,均無復發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討 論

結(jié)直腸脂肪瘤發(fā)病率較低,在臨床較為少見[1-2],1993—2007年我院共診治了20例。文獻[3]報道60%～75%的消化道脂肪瘤位于結(jié)腸,20%～25%位于小腸,來源于胃和十二指腸的脂肪瘤十分罕見。

部分結(jié)直腸脂肪瘤無臨床癥狀,常在內(nèi)鏡檢查或外科手術(shù)時意外發(fā)現(xiàn),本組患者中有3例在體檢時作腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。結(jié)直腸脂肪瘤的臨床表現(xiàn)取決于其形態(tài)、位置及大小。目前認為當脂肪瘤直徑大于2.0 cm時可引起相應的癥狀,主要表現(xiàn)為腹部疼痛、腹部不適、惡心嘔吐等癥狀,較大脂肪瘤(直徑大于4.0 cm),特別是帶蒂的脂肪瘤可在腸腔內(nèi)滑動,易引起腸套疊或腸梗阻。本研究中有6例并發(fā)腸套疊,1例并發(fā)腸梗阻,另有1例并發(fā)小腸系膜扭轉(zhuǎn)。巨大脂肪瘤表面黏膜常發(fā)生糜爛壞死,或壓迫腸道表面黏膜,引起正常黏膜壞死和潰瘍形成,可引起結(jié)直腸出血,表現(xiàn)為不規(guī)則的便血,嚴重者可引起貧血[4-5]。本組患者中有2例患者表現(xiàn)為間斷性便血。部分肌壁間脂肪瘤,內(nèi)鏡下僅表現(xiàn)為腔內(nèi)的巨大壓跡,與結(jié)腸腔外器官或病變的壓迫難以鑒別,需依靠CT或磁共振成像(MRI)輔助診斷。

本研究中,我們聯(lián)合運用電子結(jié)腸鏡和超聲腸鏡,術(shù)前的診斷率為45.0%。結(jié)直腸脂肪瘤內(nèi)鏡下的典型表現(xiàn)為光滑、微黃色的黏膜下腫瘤,質(zhì)地柔軟,表面可形成潰瘍,用活檢鉗推壓腫瘤時易出現(xiàn)受壓部位光滑的凹陷,即Cushing征,通常為扁平無蒂狀或半球型,部分巨大的脂肪瘤因自身質(zhì)量可引起黏膜脫垂而表現(xiàn)為臘腸狀或帶蒂型,可隨體位變化在腸腔內(nèi)滑動。超聲內(nèi)鏡能顯示結(jié)直腸腸壁的層次結(jié)構(gòu),能夠準確確定病變位于的層次。因脂肪瘤在超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)為特征性的位于黏膜下層均一的高回聲腫塊,而在常規(guī)內(nèi)鏡下的表現(xiàn)與其相似的結(jié)直腸間質(zhì)瘤在超聲下表現(xiàn)為中低回聲,故根據(jù)其回聲特點可對兩者進行鑒別診斷,因此超聲內(nèi)鏡對結(jié)直腸脂肪瘤的診斷具有重要意義,在多數(shù)情況下,根據(jù)內(nèi)鏡下典型的表現(xiàn),結(jié)合內(nèi)鏡超聲的表現(xiàn),基本可以確診結(jié)直腸脂肪瘤。

以往結(jié)直腸脂肪瘤的診斷率較低,可能與診斷技術(shù)限制有關,一般在腫瘤體積較大引起明顯癥狀時才被發(fā)現(xiàn),治療方法主要以手術(shù)治療為主,但隨著消化道內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,越來越多的體積較小的脂肪瘤(一般為1～2 cm,有的甚至更小)被檢出,因此行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療所占的比率越來越大。本研究中有9例患者因有各種非特異性的消化道癥狀前來就診或無癥狀體檢行電子結(jié)腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸脂肪瘤。經(jīng)超聲腸鏡的進一步確診后,行內(nèi)鏡下EMR或ESD手術(shù)成功切除脂肪瘤,術(shù)后長期隨訪無復發(fā)及轉(zhuǎn)移,這種內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷小,避免了開腹手術(shù),患者恢復快,縮短了住院時間,節(jié)約了醫(yī)療費用。國外報道[6]內(nèi)鏡下切除直徑大于3.0 cm的巨大脂肪瘤是安全、有效、可行的,這與我們的臨床實踐相符合。如果脂肪瘤巨大、廣基,與惡性腫瘤難以鑒別,或是肌壁間腫瘤,或合并有腸出血、腸梗阻、腸套疊等時,應考慮開腹手術(shù),手術(shù)方式可根據(jù)實際情況采用局部切除術(shù)(剝除術(shù))或腸段切除加腸吻合術(shù)等術(shù)式,手術(shù)中全面探查腹腔情況,了解腫瘤是否多發(fā)或合并其他惡性腫瘤,是否有肝臟、腹膜或腹腔其他臟器轉(zhuǎn)移,如難以鑒別良惡性,可術(shù)中行快速冷凍切片,排除脂肪肉瘤的可能。本研究中共有6例合并腸套疊,1例合并腸梗阻,1例并發(fā)小腸扭轉(zhuǎn),均行腸段切除吻合術(shù),手術(shù)后恢復均良好。

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6 Yu HG,Ding YM,Tan S,et al.A safe and efficient strategy for endoscopic resection of large,gastrointestinal lipoma[J].Surg Endosc,2007,21：265-269.