薛永全, 孫 莉, 王守春

椎-基底動脈系統(tǒng)TIA,表現(xiàn)為短暫性全面遺忘癥、且伴有幻嗅、視物變形者,臨床十分少見,現(xiàn)報告 1例。

1 臨床資料

患者,男,63歲,于 2009年9月30日入院。 1個月前始間斷性出現(xiàn)記憶喪失,忽然忘記自己正在做的事情,忘記正在交談的內(nèi)容和交談的對象,對家人和環(huán)境感到陌生,反復詢問,自言自語,躁動不安。但可以記起青年時發(fā)生的事情,如哪一年結(jié)婚等。發(fā)作時同時出現(xiàn)幻嗅,聞到強烈的人糞便氣味,以至于影響進食;視物變形,看到窗框、電視機外形扭曲等。有時幻嗅、視物變形與一過性遺忘同時消失;有時一過性遺忘消失后 10余分鐘幻嗅及視物變形逐漸消失。共發(fā)作4次,每次持續(xù) 20min至數(shù)小時不等。無頭暈、耳鳴及肢體癱瘓;無抽搐及意識障礙。吸煙史 40余年,不飲酒,否認高血壓、糖尿病和精神病史。查體：Bp120/75mmHg,神清語明,記憶力、理解力、定向力、計算力均正常。視野正常、眼底正常。無復視及眼震。四肢肌力 5級,無感覺障礙。四肢腱反射對稱,雙側(cè) Babinski征(-)。TCD：雙側(cè) VA低流速,高阻力改變;基底動脈遠端低流速,低阻力,考慮基底動脈近端嚴重狹窄。頭部 MRI：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。心電：竇性心動過緩,58次/分;血脂：APOAI/AP 2.53;腦電圖及腦電地形圖均正常,臨床診斷為短暫性全面遺忘癥、短暫性腦缺血發(fā)作(椎-底動脈系統(tǒng))、多發(fā)性腔隙性腦梗死。入院后給予擴容、抗血小板聚集、活血化瘀、神經(jīng)營養(yǎng)及調(diào)脂治療。住院前 3d內(nèi)遺忘、幻嗅、視物變形發(fā)作 2次,以后未再發(fā)作,住院 10d。出院后戒煙,長期口服拜阿斯匹林 100mg/d。隨訪11個月,無發(fā)作,一般狀態(tài)良好。

2 討 論

短暫性全面遺忘(TGA)臨床表現(xiàn)為突發(fā)性短時記憶力障礙,即刻記憶、近事記憶喪失,遠事記憶保留,持續(xù)時間短暫,約數(shù)分鐘至數(shù)小時,可自行緩解,可有短暫性的對時間、地點或人物的定向力障礙,發(fā)作時不能記憶新事物,但意識保持良好。多見于老年人的短暫性腦缺血發(fā)作和癲癇。TIA是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙,臨床癥狀一般持續(xù) 10～20min,多在 1h內(nèi)緩解,最長不超過 24h,不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀,結(jié)構(gòu)性影像學(CT、MRI)檢查無責任病灶。患者為 63歲男性,長期吸煙,血脂異常,均為腦動脈硬化危險因素。頭部 CT顯示腔隙性腦梗死支持腦動脈硬化。TCD提示基底動脈嚴重狹窄,為椎-基底動脈系統(tǒng)TIA的主要原因及發(fā)病基礎(chǔ),該患椎-基底動脈系統(tǒng)TIA診斷基本明確。TIA患者有42%可能于發(fā)病30d內(nèi)發(fā)生腦梗死,特別是腦動脈狹窄患者更易發(fā)生[1]。該患者由于經(jīng)濟原因未進一步檢查。

記憶分 3種：即刻記憶、近事記憶(短期記憶)和遠事記憶(長期記憶)。即刻記憶和近事記憶本質(zhì)上都是電活動,發(fā)生在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、海馬、顳葉內(nèi)側(cè)、海馬旁回、海馬旁回鉤等部位。遠事記憶是 RNA參與的蛋白質(zhì)合成反應(yīng),發(fā)生在額葉及顳葉鉤回皮質(zhì)[2]。海馬結(jié)構(gòu)與記憶,特別是近記憶功能密切相關(guān)。雙側(cè)海馬或優(yōu)勢半球海馬病變時,可出現(xiàn)明顯記憶障礙。特別是近記憶力明顯減退,丟三落四、漫不經(jīng)心。嗅覺中樞位于海馬旁回鉤的內(nèi)側(cè)部及其附近,梨狀前區(qū)、杏仁周區(qū)等。視覺中樞位于枕葉 17區(qū),其周圍的 18、19區(qū)病變,引起視覺認識不能。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)由基底動脈深穿支供血,海馬旁回和海馬旁回鉤的供血動脈為大腦后動脈發(fā)出的顳下前動脈、顳下中動脈和顳下后動脈,大腦后動脈發(fā)出的脈絡(luò)膜后外側(cè)動脈的一部分,供應(yīng)穹窿和海馬連合。枕葉 17區(qū)、18區(qū)、19區(qū)的供血動脈為大腦后動脈的分支：距狀溝動脈、頂枕動脈、顳下后動脈。椎-基底動脈系統(tǒng)的TIA導致腦干及邊緣葉的一過性缺血,患者即刻記憶、近事記憶短暫性喪失。嗅覺中樞、視覺中樞、枕葉 18區(qū)、19區(qū)一過性缺血,功能障礙,出現(xiàn)幻嗅、視物變形。

本例需與以下疾病鑒別：(1)癲癇：頂葉癲癇出現(xiàn)視物變形、扭曲、變短、變長[3],但持續(xù)時間更短,頻繁發(fā)作,經(jīng)抗癲癇治療方可緩解,本例伴有一過性幻嗅、視物變形,貌似癲癇,但腦電圖及腦電地形圖正常,沒有抗癲癇治療癥狀完全消失,不支持癲癇診斷;(2)精神分裂癥：幻聽、幻嗅、幻視,知、情、意分離,呈持續(xù)性而非陣發(fā)性;(3)癔病：有情緒誘因,戲劇性,帶有感情色彩,心理暗示治療有效;(4)血管性癡呆(VD)、Alzheimer病(AD)、單純皰疹病毒腦炎,均為持續(xù)性記憶喪失;(5)功能性逆行性遺忘(FRA)：多為突發(fā)逆行遺忘,數(shù)周至 2年以上方能恢復或永不恢復。本例TGA具有 TIA的一般特征,突然發(fā)病,數(shù)小時內(nèi)癥狀緩解,且為老年人,有動脈硬化的高危因素及證據(jù)。

[1]王志宏,劉宏順,苗漢臣,等.短暫性腦缺血發(fā)作后短期內(nèi)發(fā)生腦梗死的風險分析[J].中風與神經(jīng)疾病雜志,2010,27(8)：727-730.

[2]韓濟生.神經(jīng)科學(第 3版)[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社,2009.921-936.

[3]邵 良,汪 芳,劉文華.以發(fā)作性視物變形、空間定向障礙的頂葉癲癇為表現(xiàn)的灰質(zhì)移位癥 1例[J].中華神經(jīng)科雜志,2006,39(5)：358.