王 堯, 范 佳, 剛曉坤, 劉 群

甘露醇作為高血壓性腦出血基本治療手段,在各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用。但目前腦出血治療中甘露醇的應(yīng)用仍缺乏規(guī)范的指導(dǎo)。在腦出血的治療中如何科學(xué)合理應(yīng)用甘露醇是臨床醫(yī)生亟待解決的問(wèn)題。本文主要對(duì)高血壓性腦出血患者應(yīng)用甘露醇的療程問(wèn)題做詳細(xì)報(bào)道。

1 資料及方法

1.1 一般資料 2007年10月～2009年12月期間住院治療的幕上高血壓性腦出血,出血量≥30ml(出血量的計(jì)算應(yīng)用多田公式：出血量 =∏/6×長(zhǎng) ×寬 ×層數(shù))患者 150例,男87例,女 63例,平均年齡 62.1±11.2歲,所有患者入院時(shí)均給予常規(guī)脫水降顱壓及對(duì)癥支持綜合治療。在入院各項(xiàng)常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上,保證所選患者均在入院時(shí)行頭部CT檢查,出院時(shí)復(fù)查頭部CT,部分患者病情加重時(shí)復(fù)查頭部 CT。入院次日晨抽取靜脈血測(cè)定腎功、血離子,留取晨尿行尿常規(guī)測(cè)定;停用甘露醇次日晨復(fù)查腎功能、尿常規(guī)及血離子。所有患者均于入院當(dāng)時(shí)及治療 15d時(shí)進(jìn)行 NIHSS評(píng)分。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡 30～75歲,性別不限;(2)幕上高血壓性腦出血發(fā)病 24h內(nèi)急診入院,出血量≥30m l,腦出血的診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];(3)入院時(shí)未使用過(guò)甘露醇;(4)入院次日查腎功能、尿常規(guī)、血離子未見(jiàn)異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已形成腦疝或深度昏迷者;(2)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等其他系統(tǒng)急、慢性疾病影響患者預(yù)后者;(3)其他腦部器質(zhì)性病變或不合作者;(4)過(guò)敏體質(zhì)者。

1.2 分組及研究?jī)?nèi)容 150例患者根據(jù)甘露醇使用療程隨機(jī)分為兩組,使用甘露醇 ＞15d組 75例,男 42例,女33例;年齡 35～75歲,平均年齡 62.6±9.5歲;出血部位：基底節(jié)區(qū) 41例,腦葉 14例,丘腦 20例,出血量 30～54ml。使用甘露醇≤15d組 75例,男 39例,女 36例;年齡 36～ 73歲,平均年齡 61.8±8.6歲;出血部位：基底節(jié)區(qū) 43例,腦葉 14例,丘腦 18例,出血量 30～50ml;兩組患者性別、年齡、出血部位、出血量、入院時(shí)NIHSS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)兩組間出院時(shí)的 NIHSS評(píng)分、腦水腫加重的情況及應(yīng)用甘露醇前后的腎功能、尿常規(guī)、離子的異常情況,進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用 t檢驗(yàn)、方差分析,計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 NIHSS評(píng)分：入院當(dāng)時(shí)及治療 15d時(shí)進(jìn)行NIHSS評(píng)分,使用甘露醇 ＞15d組與甘露醇≤15d組比較均無(wú)顯著差異(P＞0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2 病情加重時(shí)及出院時(shí)復(fù)查頭部 CT發(fā)現(xiàn)腦水腫加劇者,使用甘露醇 ＞15d組 9例,使用甘露醇≤15d組 2例,使用甘露醇＞15d組大于使用甘露醇≤15d組,差異顯著(P＜0.05)。

2.3 停用甘露醇時(shí)出現(xiàn)腎功能異常,使用甘露醇 ＞15d組 8例,使用甘露醇≤15d組 1例,使用甘露醇 ＞15d組大于使用甘露醇≤15d組,差異顯著(P＜0.05)。停用甘露醇時(shí)出現(xiàn)尿常規(guī)異常,使用甘露醇 ＞15d組 11例,使用甘露醇≤15d組 3例,使用甘露醇 ＞15d組大于使用甘露醇≤15d組,差異顯著(P＜0.05)。兩組間停用甘露醇時(shí)血離子比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

表1 使用甘露醇≤15d組與使用甘露醇 ＞15d組NIHSS評(píng)分比較

3 討 論

甘露醇作為高血壓性腦出血基本治療手段,在各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用。1999年美國(guó)AHA方案建議,甘露醇不作預(yù)防性應(yīng)用,急救時(shí)可以短期應(yīng)用,應(yīng)用時(shí)間小于 5d。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明甘露醇應(yīng)在急需時(shí)短期使用,不能長(zhǎng)期應(yīng)用[2,3]。一方面是由于甘露醇有諸多的副作用;另一方面,甘露醇長(zhǎng)期使用,能夠顯著引起腦脊液滲透壓的增加,使其高于血液滲透壓,從而失去滲透性脫水降顱壓的作用,甚至可能形成反向滲透作用。

甘露醇的副作用國(guó)內(nèi)外許多報(bào)道已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。本研究中患者入院時(shí)腎功能、尿常規(guī)、血離子均正常,應(yīng)用甘露醇治療后部分出現(xiàn)了血肌酐、尿素氮升高,血尿,電解質(zhì)紊亂,且應(yīng)用時(shí)間大于 15d者更為顯著。國(guó)內(nèi)外均有關(guān)于甘露醇腎病的報(bào)道[4],其表現(xiàn)為用藥期間出現(xiàn)尿素氮,肌酐升高,甚至血尿、少尿、無(wú)尿、蛋白尿[5]等。許多腦出血患者發(fā)病后往往不是死于腦血管病本身,而是死于腎功能衰竭,其中很大部分與甘露醇有關(guān)。對(duì)于入院時(shí)尿常規(guī)、血肌酐、血尿素氮正常,連續(xù)靜注甘露醇數(shù)日后出現(xiàn)少尿或無(wú)尿,尿常規(guī)異常及血肌酐、血尿素氮升高者,排除其他原因引起的急性腎衰就可以診斷甘露醇腎病[6]。其他副作用還包括并發(fā)呼吸道感染、應(yīng)激性消化道潰瘍、加重中線移位、水和電解質(zhì)紊亂、中樞性高熱等的幾率增加,導(dǎo)致預(yù)后差。而且很多文獻(xiàn)均報(bào)道副作用的出現(xiàn)與甘露醇的應(yīng)用時(shí)間呈現(xiàn)正相關(guān)。

另外,甘露醇在使用一段時(shí)間后脫水效果減弱,甚至?xí)又啬X水腫,出現(xiàn)遲發(fā)性腦水腫[7]。其具體機(jī)制尚未完全清楚,可能與以下因素有關(guān)[8,9]：(1)甘露醇在血中的代謝率很快,腦組織特別是腦水腫區(qū)有明顯的聚集作用,而病損時(shí)血腦屏障被破壞甘露醇進(jìn)入病灶區(qū),隨著甘露醇使用次數(shù)的增加,血腦屏障(BBB)兩側(cè)滲透梯度減小,甚至形成逆向滲透梯度,而減弱其脫水作用,甚至加重腦水腫;(2)甘露醇可通過(guò)BBB,腦出血早期由于 BBB相對(duì)完整,進(jìn)入細(xì)胞間隙的量較少。腦出血亞急性期腦缺血時(shí)間的延長(zhǎng),BBB破壞加重,隨著使用次數(shù)的增加、甘露醇進(jìn)入細(xì)胞間隙的量明顯增加,使?jié)B透壓梯度減小,甘露醇的滲透性脫水效果減低。此時(shí)再繼續(xù)應(yīng)用甘露醇已經(jīng)沒(méi)有意義了。相反還可能加劇腦水腫,出現(xiàn)遲發(fā)性腦水腫,即臨床中常提的“甘露醇腦”。本研究中所有患者中,有 11例復(fù)查頭部CT提示病灶周圍低密度影較前擴(kuò)大,腦水腫加劇,均發(fā)生在應(yīng)用甘露醇 1w以上。且使用甘露醇＞15d組明顯大于使用甘露醇≤15d組。

結(jié)合本研究結(jié)果,患者入院當(dāng)時(shí)及治療 15d時(shí) NIHSS評(píng)分,使用甘露醇 ＞15d組和甘露醇≤15d組比較均無(wú)顯著差異,甘露醇在腦出血治療中的主要作用為脫水降顱壓,對(duì)患者神經(jīng)功能的改善無(wú)直接的作用,應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)短與神經(jīng)功能評(píng)分的變化無(wú)顯著相關(guān)。鑒于患者應(yīng)用甘露醇時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)生尿素氮、肌酐升高,甚至血尿、少尿、無(wú)尿、蛋白尿等副作用的幾率越高,并可加重腦水腫,出現(xiàn)遲發(fā)性腦水腫的可能。故臨床上腦出血的治療,應(yīng)結(jié)合患者的情況,盡量縮短甘露醇的使用療程。

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