吳興榮，楊順江，徐朝輝，許 盈，周 樂

自體皮移植在乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用

吳興榮1，楊順江2，徐朝輝1，許 盈2，周 樂1

目的：總結(jié)乳腺癌術(shù)中皮膚缺如和術(shù)后皮膚壞死的植皮方法及效果。方法：采用全厚或中厚自體皮移植、縫線打包加壓固定法用于手術(shù)中皮膚缺如17例，中厚、刃厚皮片郵票狀植皮用于手術(shù)后皮膚壞死6例。結(jié)果：乳腺癌術(shù)中即刻全厚及中厚自體皮移植全部成活，術(shù)后壞死組織切除及肉芽創(chuàng)面移植中厚或刃厚自體皮95%成活。結(jié)論：乳腺癌術(shù)中、術(shù)后皮膚缺如或壞死，采用全厚、中厚、刃厚自體皮膚移植加縫線打包法，均取得良好的效果。

自體皮移植；乳腺癌；皮膚缺如；皮膚壞死

1998年1月—2007年12月，我院共行乳腺癌根治術(shù)132例，其中23例因胸壁皮膚切除范圍大，或因切口皮瓣壞死、感染、積液后造成皮膚缺損，采用自體皮移植治療，取得較好的療效。

1 一般資料

本組23例均為女性，均為單側(cè)，年齡33～74歲，中位年齡51歲。均經(jīng)病理證實(shí)為乳腺癌，TNM分期：Ⅱ期10例，Ⅲ期9例，Ⅳ期4例。乳腺癌術(shù)式：擴(kuò)大根治1例，根治術(shù)3例，改良根治術(shù)19例。植皮時(shí)機(jī)：乳腺癌術(shù)中即刻植皮17例，術(shù)后皮瓣壞死組織切除或肉芽創(chuàng)面植皮6例。全厚自體皮移植12例，中厚、刃厚自體皮移植11例。

2 植皮方法

全厚自體皮移植：于同側(cè)或?qū)?cè)腹部，按長寬各小于缺損區(qū)1 cm大小，用手術(shù)刀將皮膚連同皮下脂肪一并切取，于腹外斜肌腱膜淺面向兩側(cè)酌情分離，切口直接拉攏分層縫合。將取下的皮瓣翻轉(zhuǎn)攤平，剪除所有的脂肪形成全厚皮。因靠近腰部的皮膚真皮層比較厚，可剪除三分之一厚度的真皮層，每隔1.5 cm用11號尖刀片戳一小孔，慶大霉素生理鹽水清洗皮膚，移植于胸壁缺損區(qū)，皮緣1號絲線間斷縫合，留長線打包加壓固定（即線尾留20 cm備用，皮片外敷一層凡士林紗布，剪碎無菌紗布團(tuán)壓在凡士林紗布上，凡士林紗布反包，各線尾交叉結(jié)扎，壓緊紗布團(tuán)），移植皮片得以穩(wěn)定的壓迫固定。

中厚自體皮移植：取中厚自體皮可用滾軸式取皮刀，鼓式取皮機(jī)或電動(dòng)取皮機(jī)，于大腿或腹部切取厚度為0.3～0.4 mm的中厚自體皮，整張或剪成1.5～2.0 cm大小的郵票狀移植于胸壁皮膚缺損創(chuàng)面。

肉芽創(chuàng)面植皮：徹底削除或切除水腫、老化肉芽，經(jīng)反復(fù)沖洗移植0.15～0.25 mm厚的郵票狀刃厚皮片。

所有植皮區(qū)均縫打包線加壓固定，外敷多層無菌大紗布，布質(zhì)胸帶或腹帶包扎。移植全厚皮10～12 d拆除加壓紗布包，移植整張中厚皮及肉芽創(chuàng)面植皮則分別術(shù)后7 d和術(shù)后3～4 d拆除紗布包。

3 結(jié)果

手術(shù)中即刻行全厚及中厚自體皮移植17例，皮膚全部成活。3例全厚自體皮移植者出現(xiàn)散在小水泡，經(jīng)2～3次換藥后痊愈。術(shù)后壞死組織切除及肉芽創(chuàng)面移植中厚或刃厚自體皮6例，移植皮片95%成活，經(jīng)換藥7～10 d創(chuàng)面愈合。

全厚皮移植者，皮膚成活后色澤接近周圍正常皮膚，無攣縮，無明顯疤痕增生，彈性好，耐磨無破損。中厚或刃厚自體皮移植，移植皮膚均有不同程度攣縮或疤痕增生，耐磨性差，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)可反復(fù)起小水泡，表皮易擦破。

4 討論

乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死是最常見的并發(fā)癥，張銳增等[1]報(bào)道為51%～71%。皮瓣壞死的原因很多，但最重要的原因是皮膚縫合張力過大引起皮膚血運(yùn)障礙。術(shù)后皮膚一旦壞死，勢必加重病人的心理負(fù)擔(dān)，降低免疫機(jī)制，延長病程，影響手術(shù)后化療、放療正常進(jìn)行。對于如何減少皮瓣的壞死率，我們的體會(huì)是，在符合無瘤治療原則的基礎(chǔ)上，皮瓣基底部盡可能保留適量的皮下組織，皮瓣分離層次要正確，不要忽厚忽薄。避免過多地?fù)p傷穿支血管及皮下血管網(wǎng)。電刀使有要合理，避免過強(qiáng)電流、過長時(shí)間地接觸皮瓣切割和止血。手術(shù)切口皮瓣兩側(cè)縫合最好不要牽拉就能順利對合。如需要手助或牽拉才能勉強(qiáng)縫合，則說明切口張力過大，術(shù)后很可能皮瓣壞死，因此，不管肉眼觀察縫合后皮瓣邊緣血運(yùn)是否正常，均應(yīng)考慮立即于張力過大區(qū)域即皮膚缺損區(qū)行自體皮移植。

潘琦等[2]對乳腺癌術(shù)后皮膚移植組與對照組進(jìn)行觀察，證實(shí)移植組明顯優(yōu)于對照組，臨床效果滿意。本組在所有乳腺癌術(shù)中、術(shù)后胸壁皮膚缺損創(chuàng)面植皮，均采用縫打包線紗布加壓固定，主要基于以下考慮：(1)胸部周經(jīng)大，難以用繃帶，胸帶穩(wěn)固地包扎。(2)胸部因呼吸起伏運(yùn)動(dòng)，肉芽創(chuàng)面郵票狀植皮易移動(dòng)，不利于皮片成活。(3)打包加壓固定所形成的壓力均勻持續(xù)，可靠，只對局部產(chǎn)生壓力，不影響呼吸運(yùn)動(dòng)，病人依從性好。持續(xù)保持適當(dāng)壓力，供皮片與創(chuàng)面密切接觸，皮片不宜移動(dòng)，可有效減少創(chuàng)面滲血，避免皮下積液，有利于皮片與創(chuàng)面基底建立血運(yùn)。另外，打包加壓技術(shù)的采用對手術(shù)后切口皮瓣壞死，同時(shí)伴有皮瓣下感染壞死、潛行創(chuàng)面形成者，也有很好的治療作用。本組1例術(shù)后切口壞死，右胸壁肉芽創(chuàng)面約12 cm×10 cm，伴周圍皮瓣下感染壞死形成約17 cm×14 cm潛行創(chuàng)面，曾行6次擴(kuò)創(chuàng)，2次植皮，長達(dá)7個(gè)月創(chuàng)面不愈。我們用鈍頭刮勺行皮瓣下徹底搔刮，刮除創(chuàng)面各個(gè)方位的水腫老化肉芽及壞死組織，削除裸露創(chuàng)面肉芽，慶大霉素、生理鹽水反復(fù)沖洗。裸露創(chuàng)面移植郵票狀中厚皮片，潛行創(chuàng)面分別注入重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子和敏感抗生素氨曲南，潛行創(chuàng)面及植皮區(qū)一并打包加壓固定。術(shù)后10 d拆除壓迫紗包，裸露創(chuàng)面痊愈，潛行創(chuàng)面尚存腋下及腋前約10 cm×6 cm未愈。一周后再次行搔刮術(shù)并打包加壓固定，術(shù)后10 d創(chuàng)面痊愈。

植皮和打包注意事項(xiàng)：(1)嚴(yán)格無菌無瘤操作，取皮前更換手套、手術(shù)器械，慶大霉素蒸餾水反復(fù)沖洗受皮區(qū)，防止感染而使皮膚壞死，防止腫瘤殘留或醫(yī)源性種植。(2)皮片下積液積血將直接影響皮片成活，故受皮區(qū)基底創(chuàng)面止血要徹底，但也要避免燒灼過度，破壞組織活力。皮片每隔1.5 cm戳一小孔可有效防止皮下積液。(3)打包加壓的紗布不宜堆積過高，周圍要適當(dāng)鋪墊一些紗布，使紗布與周圍的壓力有一個(gè)自然過渡，這樣，當(dāng)外加繃帶或胸帶包扎后，不致于形成打包部位壓力過大，而周圍部位壓力過小，出現(xiàn)皮瓣壓力不均而出血積液現(xiàn)象。(4)盡可能采用全厚皮移植，皮片成活后無攣縮，彈性好，耐磨，抗感染力強(qiáng)。孫紅文等[3]報(bào)道，在乳腺癌術(shù)中移植全厚皮片，采用縫線打包法，同樣收到了良好療效，皮膚全部成活。

根據(jù)皮片的存活與生長規(guī)律，48 h后開始長出毛細(xì)血管芽、新生的毛細(xì)血管長入皮片內(nèi)，8 d左右皮片已有穩(wěn)定的血液供應(yīng)，在臨床上可見皮片明顯轉(zhuǎn)紅。影響皮片成活的因素有皮下積液或有異物、皮片滑動(dòng)等都會(huì)阻礙皮片血管化過程，使皮片移植失敗。因此，術(shù)后包扎固定尤為重要。趙啟明等[4]提出，術(shù)后包扎固定時(shí)間較長,首次更換敷料時(shí)間為術(shù)后10 d，南方地區(qū)因天氣炎熱、潮濕，可提前到術(shù)后8～9 d。本組12例全厚自體皮移植，均術(shù)后10～12 d拆除紗包，首次更換敷料皮片全部成活?？傊?，乳腺癌術(shù)中如皮膚缺損，術(shù)后皮瓣壞死采用皮膚移植只要方法正確，均可取得較好療效。

[1]張欽增,于建利,康魯兵，等.負(fù)壓引流器在乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國實(shí)用外科雜志,1998,18(7):408.

[2]潘琦,陳福春,林加寶，等.一期游離皮片植皮在乳腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].腫瘤防治雜志,2003,10(9):1001.

[3]孫紅文,周華,寧連勝.全厚皮片移植在乳腺癌術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2005,28(5)：36.

[4]趙啟明,鄔成霖.皮膚美容外科學(xué)[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社, 2003:64.

（收稿：2009-07-10 修回：2009-09-26）

（責(zé)任編輯 孔 棣）

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