急性白血病中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展

秦丹梅 張 喆 楊新中 田 娟 瞿媛媛

1湖北省中醫(yī)院腫瘤科,武漢 430061

2武鋼二醫(yī)院腫瘤科,武漢 430085

白血病是造血系統(tǒng)的惡性疾病,由于造血干細(xì)胞分化異常,血液或骨髓內(nèi)白細(xì)胞及其幼稚細(xì)胞(即白血病細(xì)胞)不正常地過(guò)度增生,減少或阻礙血液內(nèi)其他正常成分的生成,導(dǎo)致各種病變及死亡。本病可根據(jù)病情分為急性白血病(acute leucem ia,AL)和慢性白血病(chronic leukemia,CL)兩大類,又可依細(xì)胞類型分為淋巴細(xì)胞性、骨髓細(xì)胞性、粒細(xì)胞性和單核細(xì)胞性白血病等。白血病好發(fā)于兒童和青年,男性患者較女性多。據(jù)世界衛(wèi)生組織2002年統(tǒng)計(jì),全球每年新發(fā)病例約30萬(wàn),死亡人數(shù)約22萬(wàn),高居致命惡性腫瘤第九位。白血病的發(fā)病率在中國(guó)為417/10萬(wàn),在腫瘤中居第七位,是嚴(yán)重危害人類身體健康的惡性疾病之一。

白血病的確切病因至今未明,可能與電離輻射、病毒感染、毒性化學(xué)物、遺傳因素、基因或蛋白質(zhì)變異有關(guān)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為白血病屬中醫(yī)“虛勞”、“急勞”、“熱勞”等范疇,多因內(nèi)傷七情,或飲食不節(jié),或房事過(guò)度,或勞倦所傷,令臟腑、經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)、氣血失調(diào),外感六淫邪毒乘虛而入,累及臟腑骨髓而發(fā)病。小兒患者則多因先天不足、后天失養(yǎng)所致。

白血病的中、西醫(yī)療法各有所長(zhǎng)。目前,西醫(yī)治療以化學(xué)治療為主要治療手段。急性骨髓細(xì)胞性白血病治療分為4～5期,每期約5～10 d,所用化療藥物藥性較重,因此,出現(xiàn)的副作用亦較大,每期化療相隔4～5周,整個(gè)療程需時(shí)約4～6個(gè)月。急性淋巴細(xì)胞白血病的化療方案不同,整個(gè)療程約需兩年時(shí)間,首5周的緩解期先用腎上腺皮質(zhì)激素或聯(lián)合化療藥物在短期內(nèi)把大量白血病細(xì)胞破壞,接著4周的加強(qiáng)期用強(qiáng)烈化療藥物以進(jìn)一步消滅潛伏在體內(nèi)的白血病細(xì)胞,然后開(kāi)始9周的鞏固期的化療藥物治療,此后開(kāi)始另一個(gè)循環(huán)8周的加強(qiáng)期的強(qiáng)化治療,整個(gè)重藥治療過(guò)程為期約7個(gè)月,最后便是余下的17個(gè)月輕藥治療[1]。該法能快速殺滅癌細(xì)胞,針對(duì)性強(qiáng),作用明顯,但副作用也較明顯,會(huì)降低機(jī)體免疫力。中醫(yī)辨證施治,調(diào)理患者整體功能以緩解癥狀,作用雖慢,但副作用也相對(duì)較少。若能將中、西療法有機(jī)地結(jié)合起來(lái),取長(zhǎng)補(bǔ)短,定能提高療效。近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療急性白血病取得了一定成績(jī),本文就此作一綜述。

1 化療與分型論治相結(jié)合

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色與精髓,根據(jù)化療不同階段、患者不同癥狀,辨證用藥以配合化療一直是臨床研究中采用較多的治療方法。

唐由君用中藥復(fù)方與化療相結(jié)合的方法治療700余例白血病者,按中醫(yī)理論將之分為四型:氣陰兩虛型,用黃芪、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、茯苓、生地黃、麥冬、小薊、白花蛇舌草、牡丹皮、砂仁、黃精、甘草治療;氣血雙虧型,用黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、生地黃、白芍、枸杞子、阿膠、黨參、砂仁、白花蛇舌草、小薊、旱蓮草治療;對(duì)熱毒熾盛型,用地黃、牡丹皮、石膏、金銀花、白茅根、陳皮、甘草治療;脾腎兩虛型,用黨參、白術(shù)、黃芪、砂仁、菟絲、枸杞子、女貞子治療。以上各型酌情配服六神丸、犀黃丸、紫金錠、人參健脾丸、六味地黃丸,結(jié)果存活5年以上者13例,其中5例存活期在10年以上,1例已健康存活22年。[2]

李立等[3]將白血病59例分為五型:邪毒肝火型、血熱妄行型、陰虛火旺型、氣陰兩虛型和正虛瘀血阻滯型。各型均以清熱解毒清骨散進(jìn)行加減,總有效率為84.6%。

楊瑋等[4]將急性白血病化療所致發(fā)熱病人60例隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組給予地塞米松5mg靜脈推注,1次/d;中西醫(yī)結(jié)合治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上根據(jù)邪實(shí)為主或正虛為主辨證治療:①邪實(shí)為主型 臨床主癥:發(fā)熱惡寒、頭痛身痛、無(wú)汗、口干苦、體倦乏力、舌質(zhì)淡、苔薄黃或膩、脈弦浮。藥用柴胡、黃芩各10 g,知母5 g,生石膏30 g,葛根20 g,太子參、黃芪各15 g,當(dāng)歸10 g,玄參20 g,白花蛇舌草30 g,甘草5 g,二花30 g,水煎服,1劑/d。②正虛為主型 臨床主癥:發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、體倦乏力、面色蒼白、舌質(zhì)淡、苔薄黃、脈細(xì)無(wú)力。藥用西洋參(另煎先服)、黃芩各10 g,黃芪20 g,當(dāng)歸15 g,白術(shù)、枸杞子各10 g,茯苓15 g,丹皮5 g,地膚子10 g。結(jié)果:治療組總有效率達(dá)80.0%,高于對(duì)照組的43.3%(P＜0.01)。證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療急性白血病化療所致發(fā)熱療效顯著。

蘇根[5]根據(jù)病人主癥將本病分為四型:①氣陰兩虛型 癥見(jiàn)頭暈乏力,自汗盜汗,倦怠,有時(shí)低熱,舌苔白或黃,舌質(zhì)紅或舌齒印,脈細(xì)數(shù)或細(xì)弱,此型多見(jiàn)于嚴(yán)重貧血、感染、出血或經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)者。治則:益氣養(yǎng)陰解毒?；痉?黃芪、黨參、黃精、生地黃、玄參、麥冬、白花蛇舌草、小薊、蒲公英、牡丹皮、半枝蓮、甘草等。②氣血雙虧型 癥見(jiàn)頭暈,心悸,面色白,倦怠無(wú)力,耳鳴,氣短,舌燥苔薄,脈濡細(xì)。治則:益氣養(yǎng)血,補(bǔ)腎解毒?；痉?黨參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、熟地黃、枸杞子、女貞子、阿膠、白花蛇舌草、小薊、鮮茅根、甘草。③熱入營(yíng)血型 癥見(jiàn)壯熱煩躁,頭痛唇焦,尿赤便秘,口舌生瘡,甚則發(fā)斑衄血,神昏譫語(yǔ)。舌質(zhì)紅絳,苔黃膩或無(wú)苔,脈數(shù)或細(xì)數(shù)。治則:清熱涼血解毒?；痉?水牛角、生地黃、赤芍、玄參、麥冬、金銀花、連翹、板藍(lán)根、黃芩、牡丹皮、白花蛇舌草、小薊、半枝蓮、三七粉、蒲公英、白茅根。④痰熱瘀結(jié)型 癥見(jiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大,咽干心煩,胸脅脹滿,舌質(zhì)暗或有瘀斑,苔白或黃,脈細(xì)弦或弦數(shù)。治則:清熱化痰,散結(jié)解毒?；痉?夏枯草、海藻、玄參、丹皮、半夏、土貝母、莪術(shù)、牡蠣、薏苡仁、青皮、白花蛇舌草、小薊?？偨Y(jié)中西醫(yī)結(jié)合治療急性白血病69例臨床療效顯示:完全緩解45例,部分緩解11例,緩解率為81.2%;有13例未緩解,占8.8%。

2 專病專方

除分型論治外,驗(yàn)方或單味中草藥及其有效成分提取物與常用化療藥物交替或配合應(yīng)用,中西藥協(xié)同作用取得了一定成績(jī)。

孫鴻德[6]用癌靈Ⅰ號(hào)及黃世林等[7]用復(fù)方青黛片為主治療急性早幼粒細(xì)胞型白血病(簡(jiǎn)稱早幼粒)60例,1個(gè)月以上完全緩解率達(dá)98.3%。

劉建宏等[8]報(bào)道,用銀黃兩地湯(銀花20 g,生地黃15 g,地骨皮10 g,銀柴胡10 g,連翹12 g,板藍(lán)根15 g,丹皮10 g,玄參10 g,白芍6 g,麥冬9 g,生石膏15～30 g)及抗生素治療白血病化療期感染患者28例,單用抗生素組和中西醫(yī)結(jié)合組各14例。結(jié)果:患者平均最高體溫持續(xù)時(shí)間及平均發(fā)熱天數(shù),中西醫(yī)結(jié)合組均明顯低于單用西藥組(P＜0.01),且中藥無(wú)加重骨髓抑制作用反應(yīng),同時(shí)亦對(duì)造血器官及全身臟器有保護(hù)作用。

張海蓮等[9]用黃連解毒湯合白虎湯為主治療A L合并霉菌感染患者21例。結(jié)果:痊愈20例(95.2%),無(wú)效1例(4.8%)。

多項(xiàng)研究表明,參麥注射液(系紅參、麥冬提取物組成的注射液)可減輕A L化療毒副作用,能減輕白血病蒽環(huán)類藥物的化療毒性,是一種安全、有效的化療減毒增效藥物[10-12]。

唐由君[13]以益氣養(yǎng)陰解毒方,或健脾補(bǔ)腎方配用六神丸,可避免或遲延白血病復(fù)發(fā)。益氣養(yǎng)陰解毒方由黃芪、西洋參、升麻、連翹、白術(shù)、白花蛇舌草、紫草、鱉甲、生地、甘草等組成;健脾補(bǔ)腎方由黃芪、當(dāng)歸、枸杞、砂仁、白術(shù)、五味子、黃精、白花蛇舌草、小薊、甘草等組成。自1989年以來(lái)治療急性白血病315例,1年生存率達(dá)80.0%以上,2年生存率為60.0%～75.0%,3年生存率為27.3%～66.0%。

以犀黃丸為主治,使慢性淋巴細(xì)胞性白血病患者病情長(zhǎng)期穩(wěn)定。犀黃丸由麝香、牛黃、乳香、沒(méi)藥組成,具清熱解毒、化痰散結(jié)、活血化瘀之效。以犀黃丸為主,治療1例慢性淋巴細(xì)胞白血病患者,犀黃丸45 g/d,分2～3次口服,配用益氣養(yǎng)陰解毒方,連用兩個(gè)月,淋巴結(jié)明顯縮小,肝脾腫大減輕,貧血改善。外周血白細(xì)胞穩(wěn)定在(23.4～28.9)×109/L,出院后連續(xù)用犀黃丸31個(gè)月,病情持續(xù)穩(wěn)定。

以清熱解毒散結(jié)方配用紫金錠,使急性白血病獲完全緩解。清熱解毒散結(jié)方由黃連、黃芩、蒲公英、白花蛇舌草、紫草、夏枯草、連翹、赤芍、知母、石膏、甘草等組成。用上法治療急性白血病11例,7例完全緩解。

鄧有安等[14]應(yīng)用活血化瘀基本方:當(dāng)歸、川芍、雞血藤、赤芍、紅花、三七,聯(lián)合化療治療急性白血病20例,完全緩解11例,部分緩解7例,未緩解2例,總有效率達(dá)90.00%,療效明顯好于單化療對(duì)照組(21例,總有效率為57.14%)。

王澤民等[15]針對(duì)急性白血病陰虛內(nèi)熱的主要病機(jī),以養(yǎng)陰清熱,涼血解毒為其治療大法,選用大劑量養(yǎng)陰清熱鮮中藥(鮮生地、鮮白茅根、鮮麥冬等)為主組方,隨證加減,辨證論治,治療急性白血病76例,完全緩解37例(48.7%),部分緩解14例(18.4%),未緩解25例(32.9%),總緩解率達(dá)67.1%。

劉旭梅[16]認(rèn)為對(duì)于初起屬氣血兩虛型的急性非淋巴細(xì)胞性白血病患者,或經(jīng)1個(gè)療程標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療后,轉(zhuǎn)化為氣血兩虛型的患者,用小劑量阿糖胞苷治療不致于過(guò)度損傷正氣,同時(shí)佐以黃芪、人參、女貞子、枸杞、白芍為主的方藥能保護(hù)與增強(qiáng)免疫功能,提高巨噬細(xì)胞的吞噬活性,增強(qiáng)NK細(xì)胞活性,對(duì)微小殘留白血病的治療有利,可延長(zhǎng)腫瘤患者生存期,提高生存質(zhì)量。以此為方案治療急性非淋巴細(xì)胞性白血病患者20例,1個(gè)療程完全緩解8例,2個(gè)療程完全緩解3例,完全緩解率為55%;2個(gè)療程部分緩解6例,有效率為85%。

王欣等[17]以清熱解毒方(白花蛇舌草、半枝蓮、大青葉、半邊蓮、獨(dú)角蓮、野百合、山慈姑、金銀花、連翹、蒲公英、地丁、犀角、生石膏、知母、梔子等辨證加減益氣養(yǎng)陰補(bǔ)血藥、活血化瘀藥及化痰軟堅(jiān)藥組成)結(jié)合化療治療33例患者,完全緩解11例(33.3%),部分緩解16例(48.5%),未緩解3例(9.1%),死亡3例(9.1%),總有效率為81.8%。

郭艷珍等[18]認(rèn)為參麥注射液配合化療,可減少化療藥物的副作用,降低感染率,提高治療的效果,起到益氣養(yǎng)陰、扶正固本、減毒增效的作用。

王明松等[19]觀察中西醫(yī)結(jié)合治療急性白血病45例:急性非淋巴細(xì)胞性白血病應(yīng)用HOAP方案,急性淋巴細(xì)胞性白血病應(yīng)用COAP方案,同時(shí)加用中藥(雞血藤30 g、黑血藤30 g、徐長(zhǎng)卿115 g、千斤拔30 g、乳香10 g、蘆根15 g、茯苓15 g、白粉藤20 g、葛根15 g、生地15 g、黃精20 g、女貞子30 g、白花蛇舌草30 g等)治療。對(duì)照組與治療組化療方案相同,不用中藥治療。結(jié)果:治療組總有效率為84.44%,對(duì)照組總有效率為65.96%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組緩解期較對(duì)照組長(zhǎng)(P＜0.05),生存期也較對(duì)照組長(zhǎng)(P＜0.01)。

張永歡[20]研究平白湯加減(山慈菇、白花蛇舌草、七葉一枝花、龍膽草、生地、丹皮、柴胡、地骨皮、大青葉、蒲公英、水牛角、梔子等),若有肝脾腫大,則加三棱、莪術(shù)、丹參等化瘀消結(jié);若有自汗、盜汗、煩熱、乏力明顯,三系細(xì)胞明顯降低,加用人參、黃芪、補(bǔ)骨脂、阿膠、熟地、麥冬、天冬等以健脾滋腎,益氣養(yǎng)陰生血,配合化療治療急性白血病。將患者隨機(jī)分為治療組35例,用平白湯口服,配合化療治療;對(duì)照組22例,單用化療治療,比較兩組治療效果。結(jié)果顯示,治療組完全緩解21例,部分緩解10例,完全緩解率為60.00%,有效率為88.57%;對(duì)照組完全緩解8例,部分緩解3例,完全緩解率為36.36%,有效率為50.00%。治療組完全緩解率和有效率均高于對(duì)照組(P＜0.01)。

馬武開(kāi)等[21]將36例急性白血病患者隨機(jī)分為兩組,中西醫(yī)結(jié)合組在常規(guī)方案化療的同時(shí),加服中藥解毒化瘀方(山慈姑15 g,青黛10 g,蚤休30 g,虎杖20 g,補(bǔ)骨脂30 g,莪術(shù)15 g,川芎10 g,丹參20 g),有氣虛者加太子參30 g、北芪30 g;有陰虛者加女貞子20 g、旱蓮草20 g;有血虛者加阿膠10 g(烊化)、雞血藤30 g;有出血者加茜草根15 g、白茅根30 g;有淋巴結(jié)腫大者加浙貝母15 g、牡蠣30 g(先煎);有關(guān)節(jié)疼痛者加威靈仙15 g、懷牛膝15 g;惡心嘔吐嚴(yán)重者加竹茹12 g、法半夏12g,口服,對(duì)照組單用西藥化療。結(jié)果顯示,中西醫(yī)結(jié)合治療組在胃腸道反應(yīng)、黏膜病變、肝腎功能異常及骨髓抑制、平均發(fā)熱天數(shù)等毒副作用均明顯低于單用西藥化療組。證實(shí)解毒化瘀方能夠減輕急性白血病化療毒副作用,改善患者化療期間生活質(zhì)量。

姚金華等[22]將66例患者隨機(jī)分為兩組,治療組38例,在化療的同時(shí)靜脈滴注參芪扶正注射液;對(duì)照組28例,單純采用化療。結(jié)果顯示,治療后治療組完全緩解率為42.1%,對(duì)照組為17.9%;治療組臨床有效率為78.9%,對(duì)照組為50.0%,兩組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。從而證實(shí)參芪扶正注射液配合化療治療急性白血病可明顯提高患者的緩解率及生活質(zhì)量。

王會(huì)朋等[23]選取急性早幼粒細(xì)胞白血病患者60例,隨機(jī)分成兩組,治療組32例,對(duì)照組28例。治療組應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合序貫治療法(藥用雄黃1 g裝入空心膠囊口服,太子參20 g,川芎15 g,巴戟天15 g,姜黃15 g,苦參30 g,白花蛇舌草45 g,虎杖15 g,黃藥子15 g,何首烏15 g,貫眾15 g,甘草10 g),對(duì)照組應(yīng)用HA、DA、MA、AA、MD-A ra-C化療方案序貫治療,對(duì)所有患者定期復(fù)查血Rt、骨髓象及融和基因。結(jié)果顯示,治療組3年整體生存率為93.7%,5年整體生存率為81.3%;對(duì)照組3年整體生存率為53.5%,治療組生存期、生存質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組。

《本草綱目》中記載有劇毒的砒霜,如今已成為抗白血病利器。1972年,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院率先發(fā)現(xiàn)了砒霜的化學(xué)成分三氧化二砷(As2O3)對(duì)急性早幼粒細(xì)胞白血病具一定療效。九十年代中期,上海瑞金醫(yī)院從細(xì)胞和分子生物學(xué)的角度闡明了砒霜治療白血病的作用機(jī)制[24]。近年香港瑪麗醫(yī)院也利用砒霜為多名患者醫(yī)治白血病,取得了驕人的治愈率[25]。

3 討論

多年臨床研究均表明中西醫(yī)結(jié)合治療急性白血病優(yōu)于單純化療。在臨床治療時(shí),根據(jù)不同化療階段及患者的不同證型,分別使用不同中藥?；熎诩佑每蓞f(xié)同化療產(chǎn)生抗白血病作用及提高機(jī)體耐受力、防止胃腸道反應(yīng)及感染的中藥;緩解期長(zhǎng)期服用益氣養(yǎng)陰等中藥,對(duì)復(fù)發(fā)型加用可逆轉(zhuǎn)多藥耐藥的中藥等,減少化療毒副作用,延長(zhǎng)急性白血病患者生存期。

筆者認(rèn)為中醫(yī)藥對(duì)急性白血病的療效是客觀的。如果將辨病與辨證相聯(lián)系,治“標(biāo)”與治“本”相結(jié)合,可望取得更好的療效。但單用中藥療效欠佳,而中西醫(yī)結(jié)合治療可以極大提高存活率,降低復(fù)發(fā)率。在化療期間配合中藥,以升提白細(xì)胞、血小板,增強(qiáng)人體的免疫功能及抗感染、止血的功能;在化療緩解期使用中醫(yī)藥,可以促進(jìn)人體各功能的恢復(fù),同時(shí)鞏固化療的效果,延緩下一次化療時(shí)間。眾多例證說(shuō)明,中藥對(duì)放化療的增效減毒是科學(xué)的、綜合的,為現(xiàn)代腫瘤病學(xué)治療提供了可依的新思路,給新藥研制提供了方向[26]。中西醫(yī)結(jié)合治療急性白血病的必由之路,將兩者有機(jī)結(jié)合也是亟待研究的課題。但是目前的研究大多為臨床觀察,回顧性總結(jié)等初級(jí)階段,前瞻性研究較少,多數(shù)臨床資料缺乏對(duì)照組及客觀指標(biāo),應(yīng)把嚴(yán)格的臨床隨機(jī)對(duì)照研究和全面系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)合起來(lái),并使之成為今后的努力方向。

這里要特別強(qiáng)調(diào)的是飲食調(diào)養(yǎng)對(duì)急性白血病緩解期的輔助治療亦非常重要。醫(yī)圣張仲景指出:“所食之味,有與病相宜,有與身為害,若得宜則宜體,害則成疾”。中醫(yī)非常重視病后食物的調(diào)養(yǎng)作用,認(rèn)為它是恢復(fù)健康的一個(gè)重要手段?！端貑?wèn)?調(diào)經(jīng)論》曰:“血?dú)獠缓?百病乃變化而生”,《素問(wèn)?至真要大論》中說(shuō):“疏其氣血,令其調(diào)達(dá),而致和平”,中醫(yī)治白血病重視養(yǎng)氣血。體質(zhì)虛弱者可用洋參淮山烏雞湯、河車骨髓烏雞湯或雞血藤豬脊湯;虛熱發(fā)斑者用生地水魚湯;煩熱發(fā)斑者用馬蹄百合生魚湯;陰虛內(nèi)熱者用南北杏豬肺湯或天冬瘦肉湯;發(fā)熱眠差者用旱蓮鱉甲豬髓湯;高熱不退者用白虎增液粥;發(fā)熱出血者用仙鶴草鮮藕汁;出血貧血者用花生黃芪豬腳湯;陰血虧虛者用當(dāng)歸烏賊鵪鶉湯;氣血虧虛者用馬齒莧阿膠湯;體虛貧血者用烏豆大棗燜塘虱;頭暈?zāi)垦Ｕ哂檬诪蹊阶迂i肝湯或黨參龍眼兔肉湯[1]。

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