鄧玉凱

（河北省榮軍醫(yī)院，河北 保定 071000）

帶鎖髓內(nèi)釘因可靠的內(nèi)固定和可獲得良好的對位對線等優(yōu)點(diǎn)已成為治療股骨干骨折的首選[1]。隨著該技術(shù)的廣泛應(yīng)用，逐漸出現(xiàn)了失敗病例?，F(xiàn)對我院使用帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折失敗的18例患者臨床資料作一回顧性分析，并提出了針對失敗原因的預(yù)防措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院使用帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折失敗的18例患者，其中男12例，女6例；年齡28～57歲，平均38歲；骨折類型為橫行骨折3例，粉碎性骨折12例，斜行骨折3例；失敗類型分為斷釘3例（其中主釘斷裂2例，主釘合并遠(yuǎn)端鎖釘斷裂1例），遠(yuǎn)端鎖釘退出7例，近端鎖釘退出3例（其中1例因?yàn)樾g(shù)前漏診、術(shù)后發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折），膝關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直3例，遲發(fā)感染2例。骨折不愈合病例經(jīng)二次手術(shù)取出髓內(nèi)釘，更換內(nèi)固定并植骨。術(shù)后發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折的病例立即取出髓內(nèi)釘，改用鋼板固定股骨，3枚空心螺釘固定股骨頸。2例遲發(fā)感染患者行清創(chuàng)術(shù)，取出髓內(nèi)釘并加用外固定。其余病例未行二次手術(shù)治療。

1.2 臨床結(jié)果

18例患者均獲得隨訪，隨訪率為100%；隨訪時間為17～32個月，平均23個月；骨折均獲得骨性愈合。

2 分析與討論

帶鎖髓內(nèi)釘是股骨干骨折理想的內(nèi)固定材料[2-3]。但由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用時仍會出現(xiàn)相應(yīng)的問題和并發(fā)癥，值得臨床注意。

1）股骨頸骨折：進(jìn)釘點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)，開口擴(kuò)髓后破壞了股骨頸基底部的力線結(jié)構(gòu)，使其抗應(yīng)力作用減弱而致骨折。要求進(jìn)釘點(diǎn)自梨狀窩緊貼大粗隆部，術(shù)中操作時勿使用暴力。另一個原因是術(shù)前漏診股骨頸基底部無移位性骨折，但進(jìn)釘后骨折發(fā)生移位，本組1例即屬此類型。因此，要求術(shù)前做全面細(xì)致的檢查，避免漏診隱性股骨頸骨折。

2）髓內(nèi)釘主釘斷裂：可能與以下因素有關(guān)。由于髓內(nèi)釘是在主釘上開孔，降低了釘?shù)膹?qiáng)度；遠(yuǎn)端鎖釘置入困難時反復(fù)鉆孔，使鎖孔邊緣被磨損、破壞，進(jìn)一步降低了其硬度；如果選擇的髓內(nèi)釘較細(xì)，既影響了固定的穩(wěn)定性，也降低了內(nèi)固定物的強(qiáng)度；髓內(nèi)釘進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端過短，固定不牢，久之會出現(xiàn)疲勞性斷釘；部分患者未定期到醫(yī)院復(fù)查，不了解骨折所處的狀態(tài)，在骨折未愈合的狀態(tài)下負(fù)重行走，導(dǎo)致內(nèi)固定物斷裂。針對上述情況，應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備充分，必要時加拍對側(cè)股骨正側(cè)位片指導(dǎo)選擇合適的髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端至少10 cm，以進(jìn)入股骨髁部最理想。骨折延遲愈合、不愈合與斷釘存在一定關(guān)系[4]，互為因果，可形成惡性循環(huán)。一旦發(fā)生斷釘，必須更換髓內(nèi)釘并植骨，才能使骨折愈合。在臨床工作中必須重視術(shù)后管理和康復(fù)，術(shù)后功能鍛煉與負(fù)重行走要循序漸進(jìn)，指導(dǎo)患者科學(xué)地由不負(fù)重到部分負(fù)重再到完全負(fù)重。X線片有大量骨痂生長后方可部分負(fù)重行走，X線片和臨床證實(shí)骨折已愈合時才能完全負(fù)重。

3）鎖釘斷裂或退出：遠(yuǎn)端鎖釘置入時反復(fù)鉆孔，螺釘較松易退出。骨折愈合緩慢時應(yīng)力長期集中于鎖釘上，致使鎖釘應(yīng)力過大而使鎖釘松動或斷裂。鎖釘過短未穿透對側(cè)皮質(zhì)，鎖釘距離骨折線過短，或釘帽與骨質(zhì)靠合不緊，把持力弱，也易致鎖釘退出。應(yīng)強(qiáng)調(diào)由具有相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作。術(shù)中最好用C型臂X線機(jī)，掌握好穿釘技術(shù)，勤于術(shù)中透視或拍片，力爭鉆孔一次成功。骨折端有分離時，置入遠(yuǎn)端鎖釘后將主釘向近端回?fù)羯僭S，使骨折端加壓，然后安放近端鎖釘。鎖釘應(yīng)穿透對側(cè)骨皮質(zhì)1～2個螺紋，置入鎖釘?shù)尼斉c骨皮質(zhì)間不應(yīng)有軟組織。要求遠(yuǎn)端第一枚鎖釘距骨折線至少5 cm[5]，否則不適合髓內(nèi)釘內(nèi)固定。

4）術(shù)后感染：因未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則所致。廣泛的軟組織剝離和擴(kuò)髓破壞了局部血供，大大降低了局部組織的抵抗能力也是一個不容忽視的因素。感染一旦發(fā)生，應(yīng)及時徹底清創(chuàng)、抗生素灌洗引流、抗感染和局部制動。上述治療無效時必須取出內(nèi)固定物，因?yàn)楫愇锎嬖冢腥就貌坏胶芎玫目刂?。本組中2例遲發(fā)性感染，術(shù)后3～4個月時出現(xiàn)竇道，竇道口位于遠(yuǎn)端鎖釘口處，行手術(shù)取出髓內(nèi)釘，局部清創(chuàng)沖洗（包括切除竇道、刮除髓腔內(nèi)炎性肉芽組織、髓腔內(nèi)灌洗），局部和全身應(yīng)用廣譜抗生素。我們治療遲發(fā)感染的經(jīng)驗(yàn)是，遲發(fā)感染者已有骨痂生長或纖維連接時應(yīng)在取出內(nèi)固定的同時徹底清創(chuàng)，并給予適當(dāng)?shù)耐夤潭?。預(yù)防措施包括嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則及微創(chuàng)技術(shù)，開放性骨折徹底清創(chuàng)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗生素。

5）膝關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直：術(shù)后膝關(guān)節(jié)制動過久，缺乏功能鍛煉所致。本組發(fā)生3例，皆因錯過早期鍛煉的最佳時機(jī)或未得到有效鍛煉所致?；颊咝g(shù)后早期可做肌肉主動收縮和關(guān)節(jié)被動活動，而過早主動鍛煉或負(fù)重，又可能造成髓內(nèi)釘斷裂或松動，因此術(shù)后應(yīng)遵循骨折愈合的規(guī)律，根據(jù)實(shí)際情況指導(dǎo)患者康復(fù)練習(xí)。

總之，應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折，絕不是一種簡單手術(shù)，而是一項(xiàng)技術(shù)和設(shè)備要求均較高的修復(fù)工程，如果考慮不周或操作不細(xì)致，都可能出現(xiàn)失誤。為了防止或減少失敗病例的發(fā)生，應(yīng)慎重選擇合適的內(nèi)固定材料，規(guī)范操作，并指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能鍛煉。

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[3]Tuzuner T，Subasi M，Kapukaya A，et al.Treatment of femoral shaft fractures with interlocking intranet dullard nail cline[J].Acts Northrop Traumata Ture，2002，36：211-219.

[4]Im GI，shin SR.Treatment of femoral shaft fractures with a titaniumintranet dollar nail[J].Cline Orthop，2002，401：223-229.

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