朱志軍，朱劍，葉崢，劉宏鳴，葉向紅

（江蘇省泰興市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225400）

PFNA-II主釘長度對A1、2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床療效及安全性的影響

朱志軍，朱劍，葉崢，劉宏鳴，葉向紅

（江蘇省泰興市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225400）

目的 探討亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA-Ⅱ）主釘長度對A1、2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床療效及安全性的影響。方法 選取2012年4月-2015年4月本院收治急A1、2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者60例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組各30例，分別選擇240 mm主釘和170 mm主釘行PFNA-Ⅱ術(shù)式治療；比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平、股骨前皮質(zhì)主釘?shù)钟|率、隨訪Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 A 組患者手術(shù)時間為（64.82±11.54）min，顯性失血量為（156.34±35.16）ml，隱性失血量為（258.86±51.95）ml，住院時間為（9.76±1.26）d；B 組患者手術(shù)時間為（45.31±7.89）min，顯性失血量為（94.70±17.33）ml，隱性失血量為（176.25±40.71）ml，住院時間為（9.51±1.20）d，經(jīng) t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），B 組患者手術(shù)時間、顯性失血量、隱性失血量及住院時間均優(yōu)于A組；A組患者輸血率為46.67%（14/30），B組患者輸血率為20.00%（6/30），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B組患者輸血率低于A組；A組患者股骨前皮質(zhì)主釘?shù)钟|率為53.33%（16/30），B組患者股骨前皮質(zhì)主釘?shù)钟|率為13.33%（4/30）；經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B組患者股骨前皮質(zhì)主釘?shù)钟|率低于A組；A組患者隨訪Harris髖關(guān)節(jié)功能評分為（80.76±4.33）分，B組患者隨訪Harris髖關(guān)節(jié)功能評分為（81.23±4.42）分，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（2/30），B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（1/30），經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 相較于240 mm主釘，選擇170 mm主釘行PFNA-Ⅱ術(shù)式治療A1、2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有操作簡便、微創(chuàng)及術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)勢，且未影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果和增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘；主釘長度；股骨轉(zhuǎn)子間骨折

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多因低能量損傷導(dǎo)致，好發(fā)于中老年人，近年來隨著我國步入老齡化社會，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率和人數(shù)逐年增加[1]。目前，股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床治療首選髓內(nèi)固定手術(shù)方案，其中亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation-Ⅱ，PFNA-Ⅱ）在我國應(yīng)用最為廣泛，但術(shù)中主釘選擇何種長度具有更佳臨床治療優(yōu)勢尚無明確定論[2]。本研究以本院2012～2015年收治急A1、2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者60例作為研究對象，分別選擇240 mm主釘和170 mm主釘行PFNA-Ⅱ術(shù)式治療；比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平、股骨前皮質(zhì)主釘?shù)钟|率、隨訪Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等，探討PFNA-Ⅱ主釘長度對A1、2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床療效及安全性的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月-2015年4月于本院收治急A1、2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者60例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組各30例。其中A組患者男性18例，女性 12例；年齡 51～82歲，平均（71.44±5.72）歲；按照骨折原因劃分，車禍傷8例，墜落傷22例；按照AO分型劃分，A1型21例，A2型9例。B組患者男性21例，女性9例；年齡53～80歲，平均（71.35±5.69）歲；按照骨折原因劃分，車禍傷6例，墜落傷24例；按照AO分型劃分，A1型19例，A2型11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床癥狀體征及影像學(xué)檢查確診；②AO分型A1、2型[3]；③單側(cè)骨折；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級I～Ⅲ級；⑤研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；⑥患者或家屬知情同意，自愿加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②骨折前可獨(dú)立行走；③多發(fā)骨折；④臨床資料不全。

1.2 治療方法

入選患者均采用PFNA-Ⅱ術(shù)式治療，即C型臂X射線攝片機(jī)透視下，仰臥、內(nèi)收患肢10～15°體位下完成牽引復(fù)位；于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方2～3 cm處為起點(diǎn)切開并向近端延長4～5 cm，確認(rèn)導(dǎo)針準(zhǔn)確置入髓腔內(nèi)行開口擴(kuò)髓，其中A組患者采用長度240mm主釘，B組患者采用長度170 mm主釘；待主釘置入股骨近端髓腔內(nèi)，再作大腿上外側(cè)段切口，放入導(dǎo)針并打入螺旋刀片，最后安裝擰緊遠(yuǎn)端鎖定螺釘，透視下確定內(nèi)固定良好后關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)值，包括手術(shù)時間、顯性失血量、隱性失血量、輸血例數(shù)及住院時間，計算輸血率；其中隱性失血量=理論失血量+輸血量-術(shù)中失血量，而理論失血量=血容量×（術(shù)前血細(xì)胞比容-術(shù)后血細(xì)胞比容）[4]；②記錄患者股骨前皮質(zhì)主釘?shù)钟|例數(shù)，計算百分率。判定標(biāo)準(zhǔn)為X線側(cè)位片上釘尖至股骨前皮質(zhì)距離為0[5]；③隨訪6個月，記錄患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，計算平均值；④記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括螺旋刀片切割、螺旋刀片退出及股骨干骨折，計算百分率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)值比較

A 組患者手術(shù)時間為（64.82±11.54）min，顯性失血量為（156.34±35.16）ml，隱性失血量為（258.86±51.95）ml，住院時間為（9.76±1.26）d；B 組患者手術(shù)時間為（45.31±7.89）min，顯性失血量為（94.70±17.33）ml，隱性失血量為（176.25±40.71）ml，住院時間為（9.51±1.20）d，兩組手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.675，P=0.000），兩組顯性失血量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.216，P=0.013），兩組隱性失血量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.564，P=0.000），兩組住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.013，P=0.046），B組患者手術(shù)時間、顯性失血量、隱性失血量及住院時間均優(yōu)于A組。A組患者輸血率為46.67%（14/30），B 組患者輸血率為 20.00%（6/30），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.800，P=0.028），B組患者輸血率低于A組。

2.2 兩組患者股骨前皮質(zhì)主釘?shù)钟|率比較

A組患者股骨前皮質(zhì)主釘?shù)钟|率為53.33%（16/30），B組患者股骨前皮質(zhì)主釘?shù)钟|率為13.33%（4/30），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.800，P=0.001），B組患者股骨前皮質(zhì)主釘?shù)钟|率低于A組。

2.3 兩組患者隨訪Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較

A組患者隨訪Harris髖關(guān)節(jié)功能評分為（80.76±4.33）分，B組患者隨訪Harris髖關(guān)節(jié)功能評分為（81.23±4.42）分，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.075，P=0.283）。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（2/30），B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（1/30），經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.352，P=0.554）。

3 討論

流行病學(xué)研究顯示，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中以合并骨質(zhì)疏松老年人所占比例最高，可達(dá)70%～80%[6]。傳統(tǒng)保守治療方案用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療無法快速有效促進(jìn)骨折復(fù)位，髖內(nèi)翻、肢體短縮等出現(xiàn)風(fēng)險較高；而老年人群因常合并多種慢性疾病，行保守治療后臥床時間較長，極易誘發(fā)墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥出現(xiàn)，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量[7-8]。而PFNA-Ⅱ?qū)儆谥行男允中g(shù)內(nèi)固定系統(tǒng)，在提高骨折斷端固定穩(wěn)定性方面優(yōu)勢明顯，可有效縮短老年患者早期下床活動時間；同時PFNA-Ⅱ操作過程中無需對軟組織及骨膜進(jìn)行廣泛剝離，在縮短手術(shù)時間的同時，進(jìn)一步降低術(shù)中創(chuàng)傷程度[9]。目前，PFNA-Ⅱ內(nèi)固定系統(tǒng)已成為老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折特別是合并骨質(zhì)疏松者首選治療方案。

本研究結(jié)果中，B組患者手術(shù)時間、顯性失血量、隱性失血量、輸血率及住院時間均優(yōu)于A組，證實長度較短主釘用于行PFNA-II術(shù)式治療A1、2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者可有效縮短手術(shù)用時，減少術(shù)中出血量，并有助于加快病情康復(fù)進(jìn)程。鑒于股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年人群，而老年人多合并有內(nèi)科慢性疾病，故有效減少手術(shù)創(chuàng)傷對于促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)，提高生活質(zhì)量具有重要意義[10]。筆者認(rèn)為，170 mm主釘更易置入股骨髓腔內(nèi)是導(dǎo)致手術(shù)時間縮短主要原因；而相較于長主釘，短主釘對于股骨髓腔破壞程度更低是導(dǎo)致患者失血量和輸血率相對減少主要原因。

本研究結(jié)果中，B組患者股骨前皮質(zhì)主釘?shù)钟|率低于A組，證實170 mm主釘用于PFNA-Ⅱ術(shù)式更符合患者股骨前弓形態(tài)，價值優(yōu)于240 mm主釘；PFNA-Ⅱ術(shù)式中主釘冠狀面具有獨(dú)特6°外偏角，可降低主釘尖部對股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵觸風(fēng)險，但矢狀面無相應(yīng)設(shè)計，故股骨前皮質(zhì)主釘?shù)钟|極易發(fā)生；而內(nèi)固定螺釘與股骨形態(tài)難以匹配可造成術(shù)中置入困難，術(shù)后疼痛明顯甚至醫(yī)源性骨折[11]；已有研究證實，行PFNA-Ⅱ術(shù)式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中約20%～30%因股骨前皮質(zhì)主釘?shù)钟|而出現(xiàn)腿部疼痛現(xiàn)象[12]。

本研究結(jié)果中，兩組患者隨訪Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較無差異；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無差異，提示PFNA-Ⅱ術(shù)式選擇不同主釘長度用于A1、2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療均可有效改善術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險相當(dāng)；以往學(xué)者認(rèn)為選擇較長主釘可獲得理論上更佳生物力學(xué)內(nèi)固定效果，避免內(nèi)固定失敗風(fēng)險，但近年來國外回顧性研究認(rèn)為PFNA-Ⅱ術(shù)式中長主釘和短主釘應(yīng)用在內(nèi)固定效果比較無差異，與本研究結(jié)論相一致[13-14]。而使用240 mm主釘患者術(shù)后出現(xiàn)1例股骨干骨折，筆者認(rèn)為這可能與主釘?shù)钟|股骨前皮質(zhì)，導(dǎo)致應(yīng)力過度集中有關(guān)。

綜上所述，相較于240 mm主釘，選擇170 mm主釘行PFNA-II術(shù)式治療A1、2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有操作簡便、微創(chuàng)及術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)勢，且未影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果和增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。但鑒于入選樣本量小、隨訪時間短及單一中心等因素制約，所得結(jié)論還有待更大規(guī)模臨床隨機(jī)對照研究證實。

[1]BOONE C,CARLBERG K N,KOUEITER D M,et al.Short versus long intramedullary nails for treatment of intertrochanteric femur fractures(OTA 31-A1,A2)[J].J Orthop Trauma,2014,28(5):96-100.

[2]NORRIS R,BHATTACHARJEE D,PARKER M J.Occurrence of secondary fracture around intramedullary nails used for trochanteric hip fractures:a systematic review of 13,568 patients[J].Injury,2012,43(6):706-711.

[3]胡艷輝,向川,段王平,等.高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折三種手術(shù)方法的臨床療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科,2012,5(6):461-465.

[4]黃成國,葉君健.3種不同方式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病例對照試驗[J].中國骨傷,2012,25(7):549-553.

[5]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷 [M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:191-193.

[6]石波,王軍,楊衡.股骨近端防旋髓內(nèi)釘急診治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].臨床骨科雜志,2013,16(3):335-337.

[7]薛志興,趙爾弘,強(qiáng)華.PFNAII治療股骨粗隆間骨折的療效分析[J].實用骨科雜志,2013,19(6):493-496.

[8]王晶,葉澤兵,周曉忠,等.閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效[J].臨床骨科雜志,2014,17(3):327-329.

[9]張培訓(xùn),黨育,薛峰,等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中顯性和隱性失血量分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(9):785-788.

[10]李慧武,孫月華,史定偉,等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折112例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(11):990-994.

[11]陳雁西,梅炯,畢剛,等.PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間伴或不伴外側(cè)壁骨折的療效分析[J].中華骨科雜志,2012,32(7):614-617.

[12]王延鶴,周業(yè)金,謝武昆,等.防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].臨床骨科雜志,2013,16(4):428-432.

[13]KLEWENO C,MORGAN J,REDSHAW J,et al.Short versus long cepha-lomedullary nails for the treatment of intertrochanteric hip fractures in patients over 65 years[J].J Orthop Trauma,2013,28(7):391-397.

[14]HOU Z,BOWEN T R,IRGIT K S,etal.Treatmentof pertrochanteric fractures(OTA 31-A1 and A2):long versus short cephalomedullary nailing[J].J Orthop Trauma,2013,27(6):318-324.

Effect of main nail length of PFNA-II on clinical efficacy and safety of patients with intertrochanteric fractures of type A1 and A2

Zhi-jun Zhu,Jian Zhu,Zheng Ye,Hong-ming Liu,Xiang-hong Ye(Taixing People's Hospital,Taizhou,Jiangsu 225400,China)

Objective To investigate the effect of the main nail length of Proximal Femoral Nail Antirotation for Asian type(PFNA-Ⅱ)on the clinical efficacy and safety of patients with intertrochanteric fracture of type A1 or A2.Methods Sixty patients with intertrochanteric fracture of type A1 or 2 were chosen in the period from April 2012 to April 2015 in our hospital and randomly divided into group A (30 patients)with main nail length of 240 mm and group B (30 patients)with main nail length of 170 mm for PFNA-Ⅱ.The peri-operative indicator values,the rate of nail tip anterior abutment,the Harris function score of hip during follow-up and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups.Results The operation time,the dominant blood loss,the hidden blood loss and the hospital staying time were(64.82±11.54)min,(156.34±35.16)ml,(258.86±51.95)ml and(9.76±1.26)d respectively in the group A,and were(45.31±7.89)min,(94.70±17.33)ml,(176.25±40.71)ml and(9.51±1.20)d respectively in the group B.The operation time and the hospital staying time were significantly shorter,the dominant blood loss and the hidden blood loss were significantly less in the group B compared to the group A (P＜0.05).The blood transfusion rate of the group A and the group B were separately 46.67%(14/30)and 20.00%(6/30).The blood transfusion rate of the group B was significantly lower than that of the group A (χ2=4.800,P=0.028).The rate of nail tip anterior abutment of the group A and the group B were separately 53.33%(16/30)and 13.33%(4/30).The rate of nail tip anterior abutment of the group B was significantly lower than that of the group A (χ2=10.800,P=0.001).The Harris function score of hip during follow-up was (80.76±4.33)points in the group A and (81.23±4.42)points in the group B,there was no significant difference between the two groups (t=1.075,P=0.283).The incidence of postoperative complications was 6.67% (2/30)in the group A and 3.33%(1/30)in the group B,there was no significant difference between the two groups (χ2=0.352,P=0.554).Conclusions Compared with main nail length of 240 mm,main nail length of 170 mm for PFNA-Ⅱin the treatment of patients with intertrochanteric fracture of type A1 or A2 possesses the advantages including simple operation,minimal invasion and short recovery time without influnece on the hip joint function recovery or increase the risk of postoperative complications.

proximal femoral nail antirotation-Ⅱ;main nail length;intertrochanteric fracture

R687.3

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.26.025

1005-8982（2017）26-0119-04

2016-05-09

（李科 編輯）