韓靜 王艷春

(吉林省通化市中心醫(yī)院 吉林通化 134001)

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,死產(chǎn)及新生兒7d內(nèi)死亡率逐步減少,而胎死宮內(nèi)在圍產(chǎn)兒死亡中的比例相對(duì)增加,死胎在宮內(nèi)滯留時(shí)間越長(zhǎng),對(duì)孕產(chǎn)婦危害越大,因此對(duì)胎死宮內(nèi)及時(shí)診斷,查明原因,采取防治措施,選擇適當(dāng)?shù)囊a(chǎn)方法,對(duì)提高圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)質(zhì)量有重要意義。我院產(chǎn)科于2009年10月13日收治一例高危妊娠孕婦,診斷:“孕2產(chǎn)0孕32+6周LOA、RSA、雙胎、先兆臨產(chǎn)”,在住院保胎過程中無產(chǎn)程發(fā)動(dòng),4h內(nèi)出現(xiàn)雙胎同時(shí)胎死宮內(nèi),給予乳酸依沙吖啶100mg羊膜腔注射引產(chǎn),順利經(jīng)陰道分娩兩男性死胎,產(chǎn)后給予精心治療和護(hù)理,康復(fù)出院,現(xiàn)將病例報(bào)道如下。

1 病例介紹

孕婦,26歲,于2009年10月13日“因孕2產(chǎn)0孕32+6周LOA、RSA、雙胎、先兆臨產(chǎn)”入住我院產(chǎn)科,生命體征平穩(wěn),孕足月腹型,雙下肢水腫(+++),自訴末次月經(jīng)2009年2月25日,入院前一個(gè)月出現(xiàn)全身浮腫,以腹部皮膚為重,未給予特殊處置,現(xiàn)自覺陰道似流水6h,未見紅,無腹痛,由于1年前懷孕5個(gè)月時(shí)出現(xiàn)胎死宮內(nèi)在我院行引產(chǎn)術(shù),此次妊娠十分珍貴,要求住院保胎治療。產(chǎn)科檢查:宮高40cm,腹圍121cm,胎位LOA、RSA、胎心分別為132次/min、147次/min,胎心監(jiān)護(hù)評(píng)分9、10分,胎膜未破,宮頸容受75%,宮口開大2cm,S=-3,無宮縮,分泌物淡黃色量多。陰道檢查:腹壁推動(dòng)先露部無羊水流出,胎膜完整。胎兒彩超:晚期妊娠,雙活胎(頭位與臀位),雙頂徑8.3cm,8.4cm,股骨長(zhǎng)5.8cm,6.0cm,胎盤成熟Ⅱ～Ⅲ度,子宮頸形態(tài)失常擴(kuò)張并充滿羊水。入院后給予保胎對(duì)癥治療,每4小時(shí)監(jiān)測(cè)胎心1次,于10月22日18時(shí)孕婦仍自覺胎動(dòng),20時(shí)護(hù)士監(jiān)測(cè)胎心發(fā)現(xiàn)雙胎胎心均消失,急行彩超檢查示:晚期妊娠,雙胎胎死宮內(nèi)。10月23日行乳酸依沙吖啶100mg羊膜腔注入引產(chǎn),10月24日經(jīng)陰道分娩兩男性死胎,產(chǎn)后抗炎對(duì)癥治療,子宮復(fù)舊良,陰道血性惡露少量無味,口服維生素B6回乳,10月27日復(fù)查子宮附件彩超示:產(chǎn)后子宮,宮腔內(nèi)未見異常回聲,臨床治愈,辦理出院。

2 胎死宮內(nèi)原因分析

妊娠晚期突發(fā)胎死宮內(nèi)是較難處理的問題,也是醫(yī)患糾紛的焦點(diǎn)問題。雖經(jīng)過臨床過程的仔細(xì)觀察,對(duì)死嬰的仔細(xì)體檢包括尸檢在內(nèi)的必要的實(shí)驗(yàn)室檢查,仍有9%～30%的死胎無確切原因[1～2]。本例病人胎死宮內(nèi)發(fā)生比較突然和意外,4h內(nèi)雙胎胎心均消失,臨床罕有報(bào)道。生后檢查一男死胎(大)身長(zhǎng)45cm,體重2700g,臍帶較粗直徑約2.5～3cm,臍帶長(zhǎng)約50cm,毛皮略稀疏,皮膚紫紅多處脫皮,指甲未過指端,羊水綠并混有胎糞約1000mL;另一男死胎(小)身長(zhǎng)40cm,體重2000g,臍帶較細(xì)直徑約0.8～1cm,臍帶長(zhǎng)約35cm,毛皮稀疏,皮膚紫紅多處脫皮,指甲未過指端,羊水略渾濁量約400mL;胎盤為一個(gè),大小約32cm×32cm×2.5cm,重量1260g,無老化,胎盤之間有兩條大的明顯的動(dòng)-靜脈吻合支,雙羊膜囊單絨毛膜,單卵雙胎,2個(gè)胎兒體重之差＞25%,供血兒臍帶細(xì)短,羊水少,體重輕,營(yíng)養(yǎng)不良;受血兒臍帶粗大,羊水多,體重重,符合雙胎輸血綜合癥。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

給予恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù),穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒。安置于單人病室,避免正常待產(chǎn)婦及母嬰同室新生兒對(duì)患者的刺激,因妊娠晚期雙胎胎死宮內(nèi)極易引起患者嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng),責(zé)任護(hù)士要給予孕婦深切的關(guān)懷和體貼,提供良好的精神支持,鼓勵(lì)患者通過傾訴痛苦,排解心中郁悶,防止產(chǎn)后抑郁發(fā)生。

3.2 加強(qiáng)生活護(hù)理

胎死宮內(nèi)導(dǎo)致孕婦情緒低落、悲傷,無進(jìn)食要求,護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士耐心說服解釋,強(qiáng)調(diào)飲食對(duì)身體的重要性。給予靜脈補(bǔ)充能量,10%葡萄糖溶液500mL中加入三磷酸腺苷40mg,輔酶A100u,維生素C2.5g,續(xù)加復(fù)方氨基酸注射液250mL,氯化鈉溶液500mL,每日1次靜點(diǎn)。因病人緊張焦慮,難以入睡,遵醫(yī)囑給予地西泮5 mg睡前口服,以調(diào)整孕婦情緒和睡眠,保存體力。

3.3 產(chǎn)程的觀察與護(hù)理

(1)產(chǎn)婦臨產(chǎn)后由一名護(hù)士陪伴整個(gè)產(chǎn)程,給予產(chǎn)婦心理、生活護(hù)理,開放靜脈通道,密切觀察宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展情況。

(2)做好家屬思想工作。允許一名家屬更換鞋子,穿戴隔離衣、帽子、口罩,進(jìn)產(chǎn)房陪伴,給予產(chǎn)婦精神上的安慰和鼓勵(lì)。

(3)選擇高年資、助產(chǎn)技術(shù)水平較高的助產(chǎn)士,助產(chǎn)過程中注意保護(hù)會(huì)陰,避免產(chǎn)道的損傷。

(4)死胎娩出后做好胎兒及附屬物的外觀檢查,并詳細(xì)登記,對(duì)產(chǎn)婦做好心理安撫。死胎由家屬辨認(rèn)并征求其處理方法,本例病人家屬同意后簽字送病理實(shí)驗(yàn)室尸檢,以查找原因。

(5)第四產(chǎn)程保留靜脈通道,按壓子宮底,1次/10min,嚴(yán)密觀察宮縮及陰道流血情況,預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生。

3.4 出院指導(dǎo)與隨訪

出院時(shí)留下產(chǎn)婦聯(lián)系電話,并將科室咨詢電話及專家門診時(shí)間告訴產(chǎn)婦及家屬,方便其隨時(shí)就診。通知產(chǎn)婦產(chǎn)后42d來產(chǎn)科門診作產(chǎn)后檢查,了解生殖器官恢復(fù)情況,指導(dǎo)再次妊娠的注意事項(xiàng)。

4 討論

(1)孕晚期胎死宮內(nèi)前常有胎兒缺氧表現(xiàn),監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)有無缺氧是預(yù)防胎死宮內(nèi)的關(guān)鍵所在。應(yīng)結(jié)合胎動(dòng)計(jì)數(shù),24h尿E3測(cè)定、B超生物物理評(píng)分、超聲多普勒臍血流S/D值、胎心監(jiān)護(hù)等判斷胎兒宮內(nèi)安危,給予恰當(dāng)及時(shí)的產(chǎn)科干預(yù),有效降低胎兒宮內(nèi)死亡率。

(2)妊娠晚期胎兒已具備體外生存的能力,當(dāng)合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥和合并癥時(shí),適時(shí)終止妊娠是降低胎兒宮內(nèi)死亡率的重要措施。雙胎輸血綜合癥是雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎的嚴(yán)重并發(fā)癥,通過胎盤間的動(dòng)-靜脈吻合支,血液從動(dòng)脈向靜脈單向分流,使一個(gè)胎兒成為供血兒,另一個(gè)胎兒成為受血兒,造成供血兒貧血,血容量減少,致使生長(zhǎng)受限,腎灌注不足,羊水過少甚至因營(yíng)養(yǎng)不良而死亡;受血兒血容量增多,動(dòng)脈壓增高,各器官體積增大,胎兒體重增加,可發(fā)生充血性心力衰竭、胎兒水腫、羊水過多。

5 結(jié)語

雙胎輸血綜合癥由Her-litz1941年首先發(fā)現(xiàn)并提出,在雙胎里的發(fā)病率在10%～20%,如果不能及時(shí)診斷和治療,很容易造成胎兒死亡的后果。按其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)又分急性和慢性,前者常發(fā)生在臨產(chǎn)后或分娩過程中,后者則出現(xiàn)在妊娠中期。產(chǎn)前診斷主要依靠B超,本例病人產(chǎn)前B超未能幫助診斷出單卵雙胎及可能存在雙胎輸血綜合癥。醫(yī)護(hù)人員缺乏防范意識(shí),宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)不足,沒有及時(shí)終止妊娠,導(dǎo)致雙胎同時(shí)胎死宮內(nèi)。情況發(fā)生后能夠從多個(gè)環(huán)節(jié)著手,加強(qiáng)治療和護(hù)理,無產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生,產(chǎn)婦隨訪情況良好。

[1]KarinP,KatarinaB.Diagnostic evaluation of intrauterinetal deaths in Stockholm 1998～1999[J].Acte Obstetscand,2002,81(4):84～292.

[2]Cunninghan FG,Noman F,Gant,et al.Williams Obstetrics Twenty-first Edition[M].北京:科學(xué)出版社,2002:1073～1078.