蔡筆鋒 傅金木 李征

(福建省泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬人民醫(yī)院心內(nèi)科 福建泉州 3 6 2 0 0 0)

1 資料與方法

1.1 一般資料

172例老年AMI中,其中,男性104例,女性68例;年齡60～81歲,其中75歲以上者98例。均系2006年7月至2009年6月以來我院收治的患者。既往有吸煙史76例,高血壓病史42例,糖尿病史36例,高脂血癥29例,冠心病史23例,慢性支氣管炎病史11例,以上病史可重疊。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

AMI的診斷依據(jù)WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2001年發(fā)表的我國AMI診斷和治療指南[1]。高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫的診斷根據(jù)近幾年我國新制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),并發(fā)癥中左心衰竭包括心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級者,休克表現(xiàn)為低血壓。其評價指標(biāo):年齡、性別、冠心病危險因素、冠心病史、腹痛疾病史,疼痛部位、伴隨癥狀、腹部體征,就診時心電圖表現(xiàn)(ST-T)改變及心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏等心律失常),動態(tài)心肌酶譜及肌鈣蛋白檢測,行腹部B超、立位腹平片、血尿淀粉酶檢查等。

1.3 方法

1.3.1 心電圖 老年人急性心肌梗死心電圖表現(xiàn)ST段呈弓背向上型抬高及T波倒置,梗死型Q波形成[2]。

1.3.2 心肌酶譜及肌鈣蛋白檢測 對患者行血清肌酸磷酸激酶(CK)及肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)、乳酸脫氫酶(LDH)及乳酸脫氫酶工酶(LDH1)檢測。同時行肌鈣蛋白檢查。

1.4 臨床表現(xiàn)

心肌梗死有如下表現(xiàn):突發(fā)性持續(xù)性劇烈胸骨后痛,可向左肩、左上肢放射,持續(xù)20min以上,大汗淋漓、煩躁不安、恐懼、嘔吐;含服硝酸甘油不能緩解;出現(xiàn)各種心律失常;重癥者可出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克、心臟驟停;心尖部可出現(xiàn)第一心音減弱,奔馬律等。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況

59例(34.3%)病人以上腹部疼痛伴惡心、嘔吐、返酸及劍突下劇痛診斷為胃炎或胃潰瘍,32例(18.6%)因咳嗽、胸悶、氣短、胸痛診斷為肺炎,5例(2.9%)因暈厥、頭痛診斷為短暫性腦缺血缺氧發(fā)作,6例(3.4%)胸痛合并有皮膚刺痛及沿肋間神經(jīng)分布的皰疹診斷為帶狀皰疹。后來經(jīng)心電圖檢查出現(xiàn)病理性Q波,心肌酶譜及肌鈣蛋白檢測高于正常而證實。

2.2 并發(fā)癥

本組患者發(fā)生心律失常138例(80.20%),其中偶發(fā)房性或結(jié)性早搏37例,陣發(fā)性室上速26例,偶發(fā)室性早搏57例,頻發(fā)室性早搏37例,短陣室性心動過速及二度房室傳導(dǎo)阻滯各18例,心室顫動22例,以上可重疊;并發(fā)心力衰竭74例(43%),心原性休克25例(14.5%)。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸

對發(fā)病后12h內(nèi)入院且無溶栓禁忌證者,選用尿激酶靜脈溶栓治療141例,其余病例因錯過溶栓治療時機或因有溶栓禁忌證而給予內(nèi)科治療,包括擴張冠狀動脈、抗凝、抗血小板聚集、抗心律失常及血管活性藥物等治療。本組172例老年AMI患者中好轉(zhuǎn)出院131例(76.1%),死亡33例(19.2%),病情惡化自動出院8例。其中75歲以上死亡病例23例。死亡病例中,15例死于全身循環(huán)衰竭;11例死于心源性休克;死于心搏驟停7例。

3 討論

通過對我科172例老年AMI的臨床特點進行分析總結(jié),筆者認(rèn)為老年AMI有如下特點。

3.1 首發(fā)癥狀不典型

據(jù)統(tǒng)計,無痛性心肌梗死發(fā)生率在18.6%～60%,為中年患者的2～3倍,且年齡越大,無胸痛者越多[3]。本研究中172例AMI病人中出現(xiàn)持續(xù)性缺血性胸痛者僅77例,有95例表現(xiàn)為無痛性心肌梗死。由于癥狀不典型易漏診或誤診,故病死率增高。所謂不典型臨床表現(xiàn)是指無心前區(qū)疼痛、胸骨后痛,或疼痛輕微而以其他癥狀為主要表現(xiàn)者。這部分患者多以心力衰竭、休克、腦循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)入院,易漏診。關(guān)于無痛性AMI發(fā)病機制迄今未得到一致性結(jié)論。老年人合并糖尿病多,老年人活動少,代謝低,對刺激反應(yīng)能力差,因此,當(dāng)老年冠心病人出現(xiàn)非心臟癥狀時,如出現(xiàn)煩躁不安、眩暈、暈厥等中樞神經(jīng)癥狀,出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、呃逆等消化系統(tǒng)癥狀,出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣短等呼吸系統(tǒng)癥狀,應(yīng)想到存在AMI的可能,及時給病人測量血壓,做18導(dǎo)聯(lián)心電圖、血清心肌酶學(xué)及肌鈣蛋白檢查等以確診。

3.2 合并癥和并發(fā)癥多

并發(fā)癥常以心律失常和左心衰竭多見,其次為心源性休克、心臟破裂。老年人心肌梗死常有多種合并癥,它們又互相影響,一般以高血壓、慢性支氣管炎、肺氣腫多見,其次為糖尿病和潰瘍病。老年AMI中有許多患者在疾病的早期即出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或以嚴(yán)重的并發(fā)癥如暈厥和(或)重度左心衰竭為首要的起病方式。本組172例老年AMI中有25例死于嚴(yán)重并發(fā)癥,死亡率14.5%,與一般人群死亡率8%左右相比明顯升高[4],提示老年AMI嚴(yán)重并發(fā)癥多,死亡率高,預(yù)后差。老年人AMI死亡率高的可能原因有:(1)除AMI外,老年患者常伴有長期高血壓、糖尿病和心瓣膜病變,所有這些疾病與左室基礎(chǔ)損害有關(guān),因而心肌損害通常較嚴(yán)重;(2)原有左室功能不全和肥厚,再加由于殘余缺血而產(chǎn)生進行性心電不穩(wěn)定導(dǎo)致心律失常;(3)由于多支冠脈病變和無Q波AMI的發(fā)生率高,常存在殘余缺血,而且隨著年齡增加,可發(fā)生左室質(zhì)量增加,舒張順應(yīng)性下降。上述因素引起心臟做功增加,易發(fā)生心衰或心律失常,且老年AMI常伴發(fā)其他并發(fā)癥,增加AMI的死亡率。對嚴(yán)重心衰、血氧飽和度開始有輕度下降的病人盡早面罩給氧,必要時氣管插管,使用呼吸機進行機械通氣,病人床邊準(zhǔn)備好除顫儀,隨時準(zhǔn)備使用,一旦心電監(jiān)護提示心臟驟停為心室顫動所致時,立即行體外非同步除顫;保證水電質(zhì)平衡及充足營養(yǎng)支持,保證出入量平衡 ,監(jiān) 測 腎 功 能[5]。

3.3 誤診率和延誤率高

老年人心肌梗死因合并癥多、年老而自身敏感度差,常導(dǎo)致發(fā)生心梗死的癥狀不典型。誤診原因分析:醫(yī)生采集不詳細(xì),患者對病情敘述不清,醫(yī)患溝通不充分;由于患者年齡大,機體應(yīng)激反應(yīng)較弱,疼痛閾值的提高使感覺遲鈍,缺乏臨床典型明確的胸痛癥狀;由于梗死區(qū)血管與神經(jīng)長期缺血,使梗死區(qū)對疼痛的敏感性降低;由于長期慢性冠狀動脈供血不足,使的心肌纖維化與變性,使感覺神經(jīng)末梢受損。頭昏、暈厥為臨床癥狀主要是因為有效循環(huán)心排血量降低或嚴(yán)重心律失常使腦部供血不足。以腹部疼痛伴惡心、嘔吐為臨床癥狀,主要是因為迷走神經(jīng)傳入纖維感覺器多位于心臟后下壁表面,當(dāng)心肌缺血低氧時可以刺激迷走神經(jīng),所以心臟后下壁梗死是產(chǎn)生腹痛及惡心、嘔吐的原因[6]。減少誤診的方法:提高醫(yī)務(wù)人員對心肌梗死的診斷水平;加大宣傳力度,普及心肌梗死常識,提高患者盡早就診的時間;強化醫(yī)師對不典型急性心肌梗死的診斷意識,對老年人無誘因出現(xiàn)的各種不適癥狀,以及與飲食無關(guān)的消化道癥狀、原因不明的頭昏、血壓下降或休克、暈厥、抽搐、腦卒中等,或既往有糖尿病、冠心病等高危因素的老年患者,均應(yīng)高度警惕急性心肌梗塞的發(fā)生,應(yīng)及時檢查心電圖、血清心肌酶學(xué)及肌鈣蛋白等,并進行密切觀察其動態(tài)變化,減少誤診和誤治。

3.4 死亡率高,預(yù)后不良

有關(guān)研究表明,老年心肌梗死病死亡率達(dá)24%～34%。死亡原因以休克占首位,其次是心衰、猝死、心臟破裂。預(yù)后不良因素有:(1)年齡越大,死亡率越高。據(jù)報道,心梗病死率不到50歲者為14%,50～59歲為26%,60～69歲為38%,70～79歲為43%,＞80歲為58%[4];(2)隨著年齡增加,冠狀動脈粥樣硬化程度加重,心肌梗死次數(shù)增多。復(fù)發(fā)次數(shù)愈多,病死率愈高,有文獻報道,老年人復(fù)發(fā)性心肌梗死占老年急性心肌梗死12.8%～25%[7];(3)心外并發(fā)癥多,病死率高,及早使梗死相關(guān)血管(IRA)再灌注是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。急診PCI或靜脈溶栓可以更迅速地實現(xiàn)有效的早期再灌注,可以縮小梗死面積,保護患者心功能,改善患者預(yù)后。

3.5 發(fā)病機制探討

冠狀動脈易于發(fā)生動脈粥樣硬化,可能機制為:(1)該處動脈與主動脈的交角幾乎呈直角,其近端及主要分支的近端受到的血流沖擊力大,易受損傷,是前降支支配的區(qū)域前壁,包括前間壁易發(fā)生心肌梗死的原因;(2)該處動脈內(nèi)膜和部分中膜的血供由管腔直接供給,血中的氧和營養(yǎng)物質(zhì)直接透入內(nèi)膜和中膜,因而脂質(zhì)亦易于透入。這就是前降支支配的區(qū)域前壁,包括前間壁易發(fā)生心肌梗死的原因。動脈的粥樣硬化可累及冠狀動動脈的粥樣硬化可累及冠狀動脈中的一、二或三支,甚至四支同時受累,其中以左前降支最多見,病變也最重;然后依次為右冠狀動脈、左迴旋支和左冠狀動脈主干,這也和我們的臨床觀察結(jié)果相符合。

總之,老年性AMI臨床表現(xiàn)復(fù)雜,作為臨床醫(yī)生應(yīng)做到仔細(xì)問診、觀察、詳細(xì)查體;我們要提高患者對AMI的認(rèn)識,及時進行檢查心電圖、檢測血清心肌酶學(xué)及肌鈣蛋白,密切記錄觀察動態(tài)變化,對AMI的診斷有著重要的臨床意義。另外,心電圖是診斷AMI是很重要的依據(jù),也簡單易行,但由于心電圖在診斷AMI的敏感性和特異性上有局限,因此識別各種不典型AMI心電圖至關(guān)重要。所以我們要做到:(1)動態(tài)連續(xù)觀察心電圖變化,體表記錄點要固定;(2)要注意QRS波形的動態(tài)變化;(3)對于疑似患者要注意常規(guī)加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖;(4)依據(jù)臨床癥狀、動態(tài)觀察血清酶譜及肌鈣蛋白的變化。這樣就能提高老年AMI的早期確診率,減少漏診,避免誤診。

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