覃甫林

廣東省高要市人民醫(yī)院普外科（526040）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是當(dāng)前膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于急性膽囊炎（acute cholecystitis，AC）起病急、病變迅速、易壞疽。在急性發(fā)作時(shí)，炎性充血水腫明顯，粘連較重，手術(shù)操作復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高、 并發(fā)癥發(fā)生率高，曾被列為L(zhǎng)C的禁忌證[1]。隨著技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，LC己經(jīng)成為急性膽囊炎治療的首選方式。高要市人民醫(yī)院自2005年4月至2010年3月共施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）82例，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)就LC術(shù)中如何恰當(dāng)掌握手術(shù)適應(yīng)證， 提高安全性，預(yù)防并發(fā)癥，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組82例患者中，男39例，女43例，年齡23～67歲，平均42歲。發(fā)病時(shí)間最短7h，最長(zhǎng)8d，其中＜36h30例，36～72h52例?；颊呷朐簳r(shí)均有右上腹疼痛，Murphy征陽(yáng)性，右上腹明顯壓痛、肌緊張，肝區(qū)有明顯叩擊痛，伴發(fā)熱（T38℃以上）21例，血白細(xì)胞升高（10×109mmol/L以上）23例。上腹部B超、CT平掃示膽囊腫 ，壁厚0.3～0.5cm，其中膽囊多發(fā)結(jié)石34例，單發(fā)結(jié)石23例，膽囊內(nèi)化膿21例，壞疽性膽囊炎4例。

1.2 手術(shù)方法

本組患者在入院24～48h內(nèi)行LC。均在全麻下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間50～140min（平均60min），取頭高腳低左側(cè)臥位， 閉合性建立氣腹，氣腹壓維持11～14 mmHg，在臍上或臍下做1.2～1.5cm切口，劍突下、右肋緣下鎖骨中線處及腋前線處做0.5cm切口，分別穿入Trocar，采用標(biāo)準(zhǔn)四孔法行LC。本組82例患者中，58例因膽囊Calot三角區(qū)炎癥較輕，“三管一壺腹”的解剖關(guān)系清楚而行順行切除；18例因Calot三角呈冰凍樣而采用逆行切除；2例采用順、逆切除；另4例由于膽囊炎癥重、Calot三角解剖不清，膽囊壺腹難于顯露或剝離膽囊困難或壞疽性膽囊炎者，果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)前常規(guī)給予抗感染，糾正水電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡，術(shù)中注意沖洗肝上下間隙， 于右肝下間隙放置多孔乳膠引流管，術(shù)后均常規(guī)使用抗生素及補(bǔ)液治療2d～3d，24h～72h拔除引流管，復(fù)查B超、肝功、血常規(guī)正常后出院。

2 結(jié) 果

本組順利完成LC 78例，成功率95.1%，其中4例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)率4.9%，行腹腔引流76例，占92.7%。手術(shù)時(shí)間50～140min（平均60min），術(shù)中出血量20～200mL，平均25mL。術(shù)后住院3～10d，平均5d，無(wú)膽管損傷、腹腔出血、膽道結(jié)石殘留、膽漏、膈（肝）下間隙膿腫等并發(fā)癥發(fā)生，均治愈出院。所有病例均得到隨訪3個(gè)月～1年，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

LC已成為治療良性膽囊疾病的首選方法[2]。掌握好LC的適應(yīng)證和禁忌證，是LC成功的關(guān)鍵，本組患者行LC的篩選標(biāo)準(zhǔn)為：①急性發(fā)作時(shí)間≤72h； ②體溫不超過(guò)38.5℃；③血WBC≤18.0×109mmol/L；④B超提示膽囊壁厚度≤8mm；⑤既往無(wú)上腹部手術(shù)史。筆者認(rèn)為AC選擇LC安全有效，但AC屬難度較大的LC，應(yīng)高度警惕膽管損傷、腹腔出血、膽瘺、膽道結(jié)石殘留等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。LC禁忌證包括以下幾個(gè)方面：上腹部手術(shù)史、腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染、嚴(yán)重出血性疾病、萎縮性膽囊炎、膽腸內(nèi)瘺、重要臟器功能嚴(yán)重障礙、膽囊有惡性病變者以及Mirizzi綜合征等。

3.1 完善術(shù)前準(zhǔn)備

適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)、患者的身體狀況和器官功能狀態(tài)，均與手術(shù)并發(fā)癥有密切關(guān)系。手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的全身情況有足夠的了解，評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受力，術(shù)前均常規(guī)行心電圖、胸部透視、血常規(guī)、空腹血糖、肝、腎功能及凝血常規(guī)等檢查，密切結(jié)合B超、CT平掃及肝功能等輔助檢查，了解膽囊及周圍組織病變程度，如膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁厚度、結(jié)石部位、大小、數(shù)目及肝外膽管匯合情況，充分評(píng)估病情，做好手術(shù)難度預(yù)測(cè)[3]，常規(guī)留置胃管、導(dǎo)尿管。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

LC在發(fā)病72h內(nèi)膽囊與周圍組織間隙比較疏松，Calot三角區(qū)組織結(jié)構(gòu)尚清晰，鏡下顯露膽囊壺腹、辨認(rèn)三管關(guān)系及剝離膽囊不是很困難，手術(shù)效果好，并發(fā)癥少。中后期水腫充血明顯、粘連重，手術(shù)難度加大，是否行腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)主要根據(jù)B超的影像學(xué)檢查、尤其是膽囊壁厚度、膽囊大小等綜合決定。 對(duì)于發(fā)病時(shí)間超過(guò)72h者應(yīng)慎重選擇LC，超過(guò)72h后，膽囊壁脆而易碎，難于抓提及剝離，Calot三角區(qū)組織結(jié)構(gòu)模糊，甚至紊亂、變異，使手術(shù)難度明顯增大，中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加[4]。因此AC發(fā)病72h內(nèi)行LC是安全的，72h后手術(shù)組中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。

3.3 手術(shù)技巧

在急性膽囊炎癥初期，膽囊壁增厚、充血、水腫、與周圍組織有纖維粘連，但由于水腫的存在使組織疏松，往往有明顯的間隙，使膽囊三角的顯露并不困難。在急性膽囊炎癥中、晚期，特別是合并膽囊管結(jié)石嵌頓，膽囊三角腫脹致密、層次不清，膽囊與鄰近器官形成粘連，分離時(shí)極易造成副損傷及出血，必須弄清周圍組織的解剖關(guān)系[5]。

3.3.1 重視Calot 三角的處理，Calot 三角的正確解剖是決定手術(shù)成功與否和預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵，仔細(xì)分離Calot 三角是避免出血的關(guān)鍵。游離膽囊三角時(shí)，應(yīng)盡量鈍性剝離脂肪組織，對(duì)于索條樣組織應(yīng)夾閉后切斷。辨認(rèn)清“三管一壺腹”關(guān)系，在膽囊內(nèi)部進(jìn)行分離，切忌辨認(rèn)不清時(shí)急于或盲目夾閉血管或管狀結(jié)構(gòu)，以免引起膽管損傷，及時(shí)吸去滲液、滲血保持術(shù)野清晰。 Calot三角區(qū)的處理要注重把握力度，不要把膽囊管或動(dòng)脈撕裂或撕斷。用鈦夾或絲線結(jié)扎膽囊管靠近膽總管的一道時(shí)不要用力過(guò)猛，以防夾裂或勒裂膽囊管引起膽漏[6]。

3.3.2 如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊明顯增大，囊內(nèi)壓力高，可在膽囊底部穿刺、抽液減壓，利于膽囊鉗夾牽引，使手術(shù)野沖洗吸引清楚，顯露出血管后上鈦夾或電凝止血。

3.3.3 大結(jié)石嵌頓于哈氏袋時(shí)，要從哈氏袋上靠近結(jié)石的表面分離暴露出膽囊管并確認(rèn)其為哈氏袋發(fā)出的惟一管道后用絲線結(jié)扎兩道或上兩枚鈦夾夾閉，如膽囊管僅有0.5cm以下，應(yīng)從結(jié)石表面剪開，留下哈氏袋與膽囊管相連的一塊壁，以防結(jié)扎線或鈦夾脫落引起膽漏。

3.3.4 對(duì)于切除的膽囊，常規(guī)裝袋取出，防止炎癥膽囊在取出時(shí)污染腹腔和戳孔。膽囊取出后要用生理鹽水反復(fù)沖洗肝上下間隙至沖洗液清亮為止，并注重觀察有無(wú)滲血或漏膽汁。

3.4 正確認(rèn)識(shí)中轉(zhuǎn)開腹的意義

LC中轉(zhuǎn)開腹并不意味著手術(shù)失敗，而是為了避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，安全地完成手術(shù)。適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)可提高手術(shù)安全度，降低并發(fā)癥和副損傷[7]。Calot三角解剖不清，重度粘連、無(wú)法控制的出血、膽囊管遠(yuǎn)端結(jié)石嵌頓、Mirizzi綜合征形成、 腹腔鏡手術(shù)中分離前無(wú)法分辨Calot三角的結(jié)構(gòu)、剝離時(shí)由于難以制止出血等原因遇到鏡下無(wú)法克服的困難、沒(méi)有充分把握安全地完成手術(shù)， 應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

3.5 腹腔引流管的放置

引流對(duì)于急性膽囊炎來(lái)說(shuō)對(duì)術(shù)后觀察病情和治療有著重要的意義， AC由于術(shù)中分離創(chuàng)面大、滲出多、膽汁污染腹腔，因此應(yīng)積極放置腹腔引流管[8]。LC放置腹腔引流管有利于早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后膽囊動(dòng)脈出血、膽管損傷等并發(fā)癥，可盡早做相應(yīng)處理，及時(shí)引流出滲液、滲血可減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)，也利于防止膈下膿腫形成，本組76例術(shù)后放置腹腔引流管，占92.7%，并根據(jù)炎癥程度使用甲硝唑或生理鹽水沖洗，術(shù)后24～72h B超檢查腹腔內(nèi)及膈下無(wú)積液后拔除。 無(wú)1例發(fā)生腹腔積液、膈下膿腫，也無(wú)引流管并發(fā)癥發(fā)生。

3.6 并發(fā)癥的預(yù)防

術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化，保持心率、血壓穩(wěn)定。膽道損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）最為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥[9]，處理往往較為困難且后果嚴(yán)重。 由于病變致三角區(qū)嚴(yán)重充血水腫、嚴(yán)重粘連和三角瘢痕形成致使解剖不清，術(shù)者缺乏應(yīng)有的解剖概念，術(shù)式選擇不當(dāng)，操作不仔細(xì)，術(shù)中出血，盲目鉗夾、電燒止血所致。預(yù)防措施：①正確選擇術(shù)式，采用順、逆或順逆結(jié)合切除膽囊，原則是“傷膽不傷管”。若膽囊頸結(jié)石嵌頓，三角區(qū)胼胝樣粘連解剖不清，逆行膽囊大部分切除，取出結(jié)石，殘余頸部用碘酒燒灼其黏膜層，從腔內(nèi)在膽囊管內(nèi)口處行“8”字式荷包縫合，在縫合處放置引流管。②仔細(xì)操作，嚴(yán)密止血，保持手術(shù)野清晰。③及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。

3.7 加強(qiáng)手術(shù)人員培訓(xùn)，掌握LC操作技巧

AC屬于操作難度較大的LC手術(shù)，術(shù)者必須具備熟練的腹腔鏡操作技巧。膽囊急性炎癥期，膽囊腫大、張力高， Calot三角區(qū)組織明顯水腫增厚，結(jié)構(gòu)不清，甚至紊亂、變異，手術(shù)難度大，操作復(fù)雜，又由于LC氣腹壓力過(guò)高，對(duì)患者呼吸、循環(huán)及內(nèi)環(huán)境的影響則較開腹手術(shù)大[9]，這些均可造成手術(shù)危險(xiǎn)系數(shù)升高及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高，故應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，以減少長(zhǎng)時(shí)間CO2氣腹對(duì)患者的影響。因此熟練的鏡下操作技巧成為L(zhǎng)C手術(shù)成功的關(guān)鍵，該手術(shù)對(duì)于手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技巧以及麻醉醫(yī)師配合的要求應(yīng)相當(dāng)嚴(yán)格。應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到該手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)手術(shù)人員的培訓(xùn)。

采用LC治療急性結(jié)石性膽囊炎時(shí)，應(yīng)熟練掌握手術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真細(xì)致地解剖分離，遇到困難綜合分析，切不可貿(mào)然操作，但也要及時(shí)果斷地采取措施，盡量減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)密觀察患者的術(shù)中狀態(tài)，必要時(shí)為了保證手術(shù)安全，盡量爭(zhēng)取在出現(xiàn)并發(fā)癥之前，果斷中轉(zhuǎn)開腹，正確把握中轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)，是確保手術(shù)成功減少嚴(yán)重并發(fā)癥的有效手段。應(yīng)用熟練的鏡下操作技術(shù)，充分了解LC操作要點(diǎn)，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及中轉(zhuǎn)開腹的時(shí)機(jī)，是LC成功的關(guān)鍵。

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