陳 晶 王義麗

遼寧省丹東市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科（118000）

近30余年的研究表明，乙醇具有直接的肝毒性作用，是酒精性肝病的基本病因。世界各地的流行病學(xué)資料表明，肝硬化的病死率與酒精的消耗量密切相關(guān)。酒精性脂肪肝的發(fā)病率明顯增高。應(yīng)用凱西萊治療酒精性脂肪肝72例，療效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

134例患者全部選自齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院2008年2月2010年10月住院患者，符合2001年7月中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)制訂的酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)，輕度43例，中度75例，重度16例，平均年齡39.5歲（28～69），全部為男性。

1.2 治療方法

將134例患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，其中治療組72例，注射用凱西萊（每瓶含量為100mg），劑量為200mg，溶于10%葡萄糖液250mL中靜脈滴注，每1次。對(duì)照組62例，甘利欣150mg，溶于10%葡萄糖液250mL中靜脈滴注，每日1次。兩組皆須戒酒、飲食療法及體育鍛煉，療程均為6周，治療前兩組血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)肽酶（ALT）、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GUF）、三酰甘油（TG）經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)（P＞0.05），具有可比性。

2 結(jié) 果

2.1 療效

治療組70例，62例臨床癥狀消失，8例明顯改善；對(duì)照組44例癥狀消失，10例明顯改善，8例無變化。

2.2 生化檢查

見表1。治療組：治療前后ALT、GGT、TG差異有顯著性（t值分別為9.624、15.18和9.023，P值均＜0.01）。對(duì)照組：治療前后ALT差異有顯著性（t值為8.362，P值＜0.01），GGT、TG治療前后差異無顯著性（P＞0.05）。治療后，治療組CGT、TG較對(duì)照組差異有顯著性（t值分別為13.021、11.938，P值均＜0.01），GUF差異無顯著性（P＞0.05）。

3 鑒別診斷

本病在不同的病理階段，在診斷上需要與不同的疾病相鑒別，現(xiàn)分述之。

3.1 非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fat-ty liver，NAFL）

NAFL是一種肝組織學(xué)改變與酒精性肝病相類似，但無過量飲酒史的臨床病理綜合征。NAFL是現(xiàn)代社會(huì)的常見病，多見于中老年人，在兒童和青少年中也時(shí)有發(fā)生，主要與肥胖、高脂血癥、糖尿病、藥物、全胃腸外營養(yǎng)、某些外科手術(shù)等相關(guān)。NAFL臨床上可分為單純性脂肪肝和脂肪性肝炎（NASH），二者臨床表現(xiàn)均較輕微，NAFL可發(fā)展至肝硬化，但此時(shí)肝細(xì)胞脂肪變形往往消失，因而在臨床上表現(xiàn)為隱匿性肝硬化。NAFL和酒精性肝病在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室改變和肝組織學(xué)特征方面雖然類似，但二者各有自己的特點(diǎn)。如NAFL往往臨床無明顯癥狀、伴有肥胖、糖尿病，肝功能正?；駻LT/AST＞1，組織學(xué)上脂變相對(duì)重，糖原核較多見。而酒精性肝病往往有癥狀，組織學(xué)上酒精性肝病更多見Mallory小體、膽管增生、中央靜脈周圍纖維化和肝硬化。但是根據(jù)NAFL的定義，二者鑒別關(guān)鍵是有無過量飲酒史。飲酒過量至今仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，雖然酒精性肝病的診斷攝人酒精量＞40～50g/d，但可以作出NAFL診斷的飲酒安全量多為每周＜40g。在各種人群這一安全量也不一，如在女性可能低至每周20～30g。因此，在作鑒別診斷時(shí)，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確了解患者的飲酒量。如果酒精攝人量雖未達(dá)標(biāo)以及患者未能如實(shí)提供飲酒史，但CAGE測(cè)試達(dá)標(biāo)，或者臨床上有任何酒精耐受、依賴、失控、成癮的表現(xiàn)，均提示酒精中毒的存在，從而支持酒精性肝病的診斷。酒精中毒相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有助于二者的鑒別診斷，如AST/ALT＞2，mAST升高，GGT和MCV同時(shí)升高，CDT的增高等都提示酒精中毒。但這些指標(biāo)診斷酒精消耗量的敏感性較低。CDT的增高雖較敏感，但部分NAFL也可出現(xiàn)轉(zhuǎn)鐵蛋白的微小變異。 總之，二者的鑒別診斷中，最為重要的是明確有無長(zhǎng)期大量飲酒史以及酒精中毒的判定。

3.2 病毒性肝炎

病毒性肝炎可由甲乙丙丁戊等多種肝炎病毒引起，臨床上可表現(xiàn)為急性肝炎、慢性肝炎或重癥肝炎。酒精性肝炎和慢性病毒性肝炎有各自的臨床特點(diǎn)。病毒性肝炎見于各年齡組，兩性間無明顯差異，酒精性肝炎常見于中青年男性。病毒性肝炎患者無嗜酒史，酒精性肝炎患者有長(zhǎng)期大量飲酒史，并有酒精中毒的臨床表現(xiàn)。肥胖、高脂血癥在酒精性肝炎比病毒性肝炎更常見。缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血以及末梢神經(jīng)炎、肌肉消耗同樣也在酒精性肝炎更常見。而慢性病毒性肝炎，尤其是乙型肝炎，并發(fā)慢性腎炎和關(guān)節(jié)炎的較酒精性肝炎為多。 慢性病毒性肝炎B超可見光點(diǎn)增粗及肝內(nèi)血管直徑和結(jié)構(gòu)的改變，而酒精性肝炎如脂肪變性明顯，在B超往往有脂肪肝樣改變，并可出現(xiàn)“假平行管征”，即在肝內(nèi)門靜脈肝段或亞肝段分支旁出現(xiàn)平行的管狀結(jié)構(gòu)，其實(shí)質(zhì)為擴(kuò)張的肝動(dòng)脈。同樣CT檢查上，酒精性肝炎肝臟的腫大往往較病毒性肝炎更為明顯，并常常呈脂肪肝樣表現(xiàn)。肝活組織檢查對(duì)鑒別慢性病毒性肝炎和酒精性肝炎有很大價(jià)值，因?yàn)槎叩慕M織學(xué)表現(xiàn)截然不同。酒精性肝炎無論小葉內(nèi)病變輕重，匯管區(qū)及匯管區(qū)周圍炎癥均較輕微，而乙型肝炎匯管區(qū)及周圍炎癥較重，特別是中重度慢性肝炎有顯著的匯管區(qū)周圍炎癥，碎屑狀壞死致界板不齊，并形成橋接壞死，這是二者最顯著的區(qū)別點(diǎn)。

4 討 論

近30年的研究表明酒精的肝毒性涉及代謝改變、自由基增加、乙醛毒性、氧缺乏、免疫炎癥機(jī)制等多個(gè)環(huán)節(jié)。乙醇在乙醇脫氫酶作用下氧化為乙醛，同時(shí)產(chǎn)生還原型輔酶I（NADH），致使NADH/NAD比值增高，破壞了肝細(xì)胞內(nèi)的氧化-還原平衡狀態(tài)，從而使脂肪代謝發(fā)生紊亂和三羧酸循環(huán)受抑制，導(dǎo)致肝臟內(nèi)三酰甘油的堆積。長(zhǎng)期攝入乙醇，肝臟微粒體乙醇氧化酶被誘導(dǎo)激活，尤其是細(xì)胞色素P450IIEl的激活，使自由基產(chǎn)生增加。氧自由基除直接損傷肝細(xì)胞外，還可以通過增加肝細(xì)胞對(duì)脂質(zhì)過氧化的敏感性，加劇肝細(xì)胞損傷。嗜酒者乙醇的代謝產(chǎn)物乙醛被氧化為乙酸的速度大大下降，導(dǎo)致肝內(nèi)乙醛含量增加。乙醛不僅可以促進(jìn)自由基的生成和脂質(zhì)過氧化的發(fā)生，乙醛還可與微粒體蛋白、白蛋白、球蛋白等結(jié)合，形成乙醛蛋白加合物，作為新抗原，引起體內(nèi)的免疫應(yīng)答，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。乙醛還能刺激肝星狀細(xì)胞產(chǎn)生大量細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)肝纖維化的形成。氧缺乏學(xué)說強(qiáng)調(diào)肝小葉中央?yún)^(qū)缺氧在酒精性肝病中的重要作用。乙醇在肝臟內(nèi)代謝需要氧，由門靜脈到中央靜脈的氧張力又逐漸減少，因此長(zhǎng)期攝入乙醇可導(dǎo)致小葉中央?yún)^(qū)缺氧，肝臟發(fā)生缺氧性損傷。此學(xué)說與酒精性肝病的病理改變以肝小葉中央?yún)^(qū)最嚴(yán)重這一現(xiàn)象符合。此外，嗜酒者存在腸道細(xì)菌過度生長(zhǎng)、腸黏膜通透性增高以及Kupffer細(xì)胞功能紊亂，從而導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥。內(nèi)毒素不僅可以直接損傷肝細(xì)胞，更重要的是通過激活Kupffer細(xì)胞，上調(diào)TNF-α、IL-1β、TGF-β等細(xì)胞因子以及血栓素等脂類炎性介質(zhì)的表達(dá)，使肝臟產(chǎn)生炎癥壞死，直至肝纖維化、肝硬化。凱西萊含有巰基，能與自由基（如羥自由基OH—，超氧自由基O2、過氧化氫H2O2等）可逆性結(jié)合成二硫化合物，作為一種自由基清除劑，在體內(nèi)形成一個(gè)再循環(huán)的抗氧凱西萊可加快乙醇和乙醛的降解、排泄，防止三酰甘油的堆積，修復(fù)脂肪肝引起的肝損害，加速乙醇在體內(nèi)的排泄，防止H-油三酯在體內(nèi)積聚，故能有效治療酒精性脂肪肝。

表1 治療前后生化指標(biāo)比較 （±s）

表1 治療前后生化指標(biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) ALT（U/L） GGT（U/L） TG（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 70 125±51 38±27 112±30 32±21 2.125±0.75 1.01±0.33對(duì)照組 62 123.5±51.5 41±23.5 110±29.4 97±27 2.135±0.85 2.05±0.45