張麗平

吉林省遼源礦業(yè)（集團(tuán)）公司職工總醫(yī)院泌尿外科（136200）

目前，對(duì)于輸尿管結(jié)石和腎積水并發(fā)癥的臨床治療手段較多，具體采用哪種方法治療應(yīng)綜合考慮患者身體素質(zhì)、結(jié)石大小以及并發(fā)癥程度等因素[1]。

1 非手術(shù)療法治療輸尿管結(jié)石合并重癥腎積水

1.1 采取對(duì)癥治療

主要針對(duì)控制腎絞痛，在明確診斷后使用阿托品0.5mg與哌替啶50mg肌內(nèi)注射，亦可對(duì)疼痛區(qū)采取熱敷或行針刺，對(duì)于腰部敏感區(qū)可作皮下普魯卡因封閉（先做皮試）。亦可用心痛定或消炎痛栓劑塞肛。

1.2 中醫(yī)藥療法治療

中醫(yī)藥療法治療輸尿管結(jié)石合并重度腎積水對(duì)患者有一定要求。適于直徑在10mm左右、形狀橢圓、光滑的結(jié)石，腎盂造影無(wú)積水患者。治則與用藥：清熱利濕，如金錢(qián)草等。清熱解毒，如黃柏、銀花等?；钛?，軟堅(jiān)化濕如三棱、莪術(shù)等。補(bǔ)腎如肉桂、附子等。補(bǔ)氣補(bǔ)血如黨參、黃芪等。還有各種排石沖劑，應(yīng)用方便。

2 手術(shù)療法治療輸尿管結(jié)石合并重癥腎積水

輸尿管結(jié)石梗阻嚴(yán)重可導(dǎo)致重度腎積水，而長(zhǎng)期梗阻會(huì)導(dǎo)致腎功能的不可逆?zhèn)?，所以治療時(shí)應(yīng)盡快解除梗阻。當(dāng)今，臨床上多主張采用微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)于重癥積水患者多采用開(kāi)放手術(shù)治療。對(duì)于采取手術(shù)切開(kāi)取石的患者適應(yīng)證通常為如下幾種：①對(duì)于輸尿管狹窄的患者；②雙側(cè)或者單側(cè)輸尿管結(jié)石感染引起尿閉的患者；③結(jié)石顆粒較大，并發(fā)腎積水嚴(yán)重，腎功能差的患者；④體外震波不能定位或震波失敗的患者[2,3]。

2.1 體外震波碎石

體外震波碎石技術(shù)在臨床上已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用。對(duì)于上段輸尿管結(jié)石患者宜采用斜側(cè)半臥位，對(duì)于髂骨翼重疊部位的結(jié)石患者應(yīng)采取俯臥位；下段可采用半坐位姿勢(shì)。雖然輸尿管全長(zhǎng)各部位的結(jié)石可用體外震波粉碎，但是對(duì)于輸尿管結(jié)石較小、身體較胖的患者有時(shí)存在一定的定位困難，部位深、耗能大等問(wèn)題。因此，震波時(shí)的定位準(zhǔn)確性的加強(qiáng)非常重要，如能將患者體內(nèi)結(jié)石推入腎盂后再進(jìn)行震波治療，則最為理想。但是有時(shí)對(duì)于結(jié)石很小，但上面有明顯積水患者，尤其伴有輸尿管炎癥，或逆行插管到達(dá)不了結(jié)石下方時(shí)，震波碎石的效果往往達(dá)不到預(yù)期效果。對(duì)于患者輸尿管下段較小的結(jié)石，可經(jīng)膀胱鏡進(jìn)行輸尿管擴(kuò)張、套石、管口剪開(kāi)。

2.2 腔內(nèi)碎石

最近幾年，輸尿管鏡的快速發(fā)展和激光、超聲波等碎石方法的臨床應(yīng)用大大增加，已有報(bào)道其成功概率可達(dá)到45%～70%。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石結(jié)合輸尿管鏡目前已經(jīng)作為治療輸尿管結(jié)石合并腎積水的常規(guī)臨床方法。輸尿管結(jié)石合并重癥腎積水感染者在術(shù)中和術(shù)后極易發(fā)生感染擴(kuò)散甚至導(dǎo)致患者休克，個(gè)別患者或需為此碎石治療。

采用此種方法需對(duì)患者術(shù)前用藥，對(duì)于發(fā)熱、血常規(guī)WBC升高或尿常規(guī)有WBC患者應(yīng)在留取尿樣后使用光譜抗生素治療。對(duì)于使用抗生素后體溫＞39℃患者不可繼續(xù)進(jìn)行此方法治療。并且在手術(shù)開(kāi)始時(shí)對(duì)患者靜脈應(yīng)用地塞米松10mg。對(duì)于輸尿管中下段的結(jié)石通常采用Wolf 8.0～9.0 F 輸尿管鏡，經(jīng)由尿道直至膀胱，并插入輸尿管導(dǎo)管作為引導(dǎo)，進(jìn)入輸尿管。到達(dá)結(jié)石部位，采用氣壓彈道碎石機(jī)或鈥激光進(jìn)行碎石。粉碎結(jié)石后靜脈注入呋塞米20mg，緊密觀察尿液渾濁度，使用注射器抽出尿液后再清除碎石，置留導(dǎo)尿管和雙J管。對(duì)于輸尿管上段患者，采取經(jīng)由皮腎鏡碎石。由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師建立皮腎工作通道，進(jìn)鏡到腎內(nèi)后靜脈使用呋塞米20mg，再經(jīng)由輸尿管鏡將感染尿液抽出。使用氣壓彈道碎石機(jī)或鈥激光進(jìn)行碎石后，留置腎造瘺管和雙J管。術(shù)后繼續(xù)使用廣譜抗生素，每天補(bǔ)液約3000mL，導(dǎo)尿管留置約一周時(shí)間[4]。

2.3 開(kāi)放手術(shù)

已有資料表明，仍有部分患者在接受微創(chuàng)治療失敗后，另需進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)治療。尤其對(duì)于采用體外沖擊波碎石（ESWL）或輸尿管鏡治療失敗的患者。對(duì)于采用開(kāi)放手術(shù)治療方法，在術(shù)前應(yīng)根據(jù)CT掃描、B超或X線進(jìn)行定位，以確定結(jié)石投影并使用龍膽紫進(jìn)行標(biāo)記。采取腰部斜切約4cm小切口，撐開(kāi)各層肌肉及側(cè)腹膜后直視輸尿管，完成切開(kāi)取石并內(nèi)置雙J管?；虿扇「骨荤R經(jīng)由腹腔途徑對(duì)輸尿管結(jié)石合并腎積水患者進(jìn)行切開(kāi)取石治療，切開(kāi)輸尿管取出結(jié)石，在使用腹腔鏡見(jiàn)識(shí)下內(nèi)置雙J管，最后采用腹腔鏡體內(nèi)打結(jié)法結(jié)合腎折疊縫合術(shù)對(duì)輸尿管和腎皮質(zhì)進(jìn)行切口縫合。對(duì)于此種方法，手術(shù)成功率較高，患者痛苦小，療效滿意。并在隨后約半年的隨訪時(shí)間內(nèi)亦無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[5]。

3 討 論

目前，由于輸尿管結(jié)石引發(fā)的重度腎積水在臨床上已較為常見(jiàn)。其原因多為尿路管道狹窄或阻塞導(dǎo)致的尿液排出不暢而使得壓力逐漸增高、管腔增大，最終導(dǎo)致腎臟積水、腎皮質(zhì)變薄從而使得腎功能減退。若為雙側(cè)梗阻則更易誘發(fā)尿毒癥，十分嚴(yán)重。綜上所述，采用手術(shù)方法治療輸尿管結(jié)石引起重度腎積水的方法能夠取得良好的臨床效果，且成功率高，并發(fā)癥少。對(duì)于重癥患者適宜采用手術(shù)治療以達(dá)到摘除結(jié)石、導(dǎo)出感染尿液和早日康復(fù)、提高生活質(zhì)量的目的。

[1]孫立安,張永康等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石(附116例報(bào)告)[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(10)：669-670.

[2]曾國(guó)華,李遜,吳開(kāi)俊等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(10)：671-672.

[3]李維國(guó),夏術(shù)階,朱軼勇等.輸尿管結(jié)石三種治療方法的比較[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(2)：124-125.

[4]楊占斌,汪小明,張新華等.輸尿管鏡鈥激光碎石治療肉芽包裹輸尿管結(jié)石(附220例報(bào)告)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(1)：17-18.

[5]周祥福,溫曉飛,陳興屹等.應(yīng)用輸尿管鏡通過(guò)經(jīng)皮腎微造瘺治療輸尿管上段結(jié)石l14例報(bào)告[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版,2007,1(1)：30-32.