郭長英 陳艷麗 趙 華

河南省鄭州市第七人民醫(yī)院ICU（450006）

腎移植是目前治療腎功能衰竭尿毒癥期的有效途徑，可以使患者擺脫每周的多次透析治療及生活上限飲食及限水的痛苦，提高患者的生活及生存質量[1]。在腎移植術后，循環(huán)補液成為常規(guī)，在術后早期循環(huán)補液中，由于多種原因，易引起急性左心力衰竭，危及患者的生命，及時處理，顯得尤為重要[2]?，F(xiàn)就對腎移植術后出現(xiàn)的急性左心力衰竭的救治報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2003年1月至2010年1月腎移植術后出現(xiàn)的急性左心力衰竭21例患者資料。男性15例，女性6例，年齡23～65歲。所有患者均透析治療，每周透析2～3次。術前心功能評級Ⅰ～Ⅱ級13例，Ⅱ～Ⅲ級6例，Ⅲ～Ⅳ級2例；有高血壓病史15例。

1.2 方法

8例施行連續(xù)硬膜外麻醉，7例患者在氣管插管全麻下，6例患者連續(xù)硬膜外復合靜脈麻醉下實施了同種異體尸腎移植手術。術后均使用硬膜外或靜脈止痛泵。術后在ICU監(jiān)護，深靜脈置管、橈動脈置管連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓、血氧飽和度及尿量等。氣管插管的患者待清醒、肌力恢復好后盡早拔出氣管插管。在術后早期循環(huán)補液72h，采用改良的3L袋復方氯化鈉生理鹽水溶液，配方為：生理氯化鈉液2500mL、5%葡萄糖850mL、10%氯化鉀10mL、5%碳酸氫鈉250mL、25%硫酸鎂3mL。在循環(huán)補液過程中，有21例患者發(fā)生了急性左心力衰竭，表現(xiàn)為患者煩躁、呼吸頻率增快、心率增快、咳痰，咳白稀薄痰，血氧飽和度下降，聽診雙肺出現(xiàn)濕音，量不等。重癥患者出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難、粉紅色泡沫樣痰，血壓下降等。經(jīng)限制液體入量，坐位，加大吸入氧流量，速尿利尿，西地蘭、喘定、嗎啡應用，部分患者聯(lián)合小量多巴胺、硝普納泵入，對于癥狀重的患者聯(lián)合呼吸機無創(chuàng)正壓通氣，呼吸機為美國NPB760型。通氣模式采用壓力支持（PSV）加呼氣末正壓通氣（PEEP）。初設PSV為6～8cmH2O，PEEP為4cmH2O。根據(jù)患者的耐受程度及動脈血氣結果逐漸上調PSV為12～26 cmH2O，PEEP為5～10cmH2O。吸入氧濃度初始為100%，逐漸下調為35%～60%，氣道峰壓低于35cmH2O。經(jīng)過治療2～6h后癥狀均很快改善。

2 結 果

21例患者均給予常規(guī)治療，其中12例重癥患者聯(lián)合呼吸機無創(chuàng)正壓通氣治療后癥狀很快改善，無1例再行氣管插管。治療有效率100%，術后早期無1例死亡。

3 討 論

3.1 慢性腎功能衰竭——尿毒癥的患者，由于體內的代謝廢物及毒素對機體的損害，特別是心血管和血液系統(tǒng)，貧血使攜帶氧的能力下降，心肌的氧供不足等使患者的心功能存在不同程度的損傷。高血壓是常見的合并癥之一，發(fā)生率為75%～80%，部分患者存在左心室/肥厚擴大，二尖瓣、三尖瓣關閉不全，多出現(xiàn)心功能減退。由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的變化，體內液體的潴留，存在腎性高血壓，長期的高血壓及液體潴留，增加了心臟的前后負荷，使心臟功能受損，代償能力下降，術后大量的補液容易造成心力衰竭[3,4]。

3.2 腎移植術中使用甘露醇、利尿劑，患者體內的液體潴留、代謝廢物的滲透性利尿以及術后早期患者的腎臟處于多尿期等原因，術后尿量增多同時補液量也大增，使術前已受損的心臟更易發(fā)生急性心力衰竭，主要是急性左心力衰竭。

3.3 在腎移植術后預防及治療急性左心力衰竭上，我們有以下體會。

3.3.1 術前的血液透析可能使部分患者處于脫水狀態(tài)，術后為了保證足夠的腎灌注，需要靜脈補液，快速的血管容量的增加，容易使已經(jīng)受損的心臟出現(xiàn)衰竭。所以要了解患者術前的心功能狀態(tài)、透析動態(tài)及患者的液體體存，預防術后心力衰竭。

3.3.2 對于術前存在高血壓病的患者由于精神緊張、大劑量皮質激素和抗排斥藥物的應用、術后早期液體的大量輸入，易引起血壓的急劇增高，入室后及早用上硝普納等抗高血壓藥物，減少血壓的急劇波動，維護好心功能；對心功能差，血壓低的患者，聯(lián)合小劑量多巴胺。

3.3.3 在尿量＞100mL/h時開始循環(huán)補液，補液的速度量出為入。當尿量在200～500mL/h時，視中心靜脈壓情況維持出入平衡或稍大于入量，當尿量＞500mL/h時，補液量為尿量的70%～80%[5-7]；循環(huán)補液時連續(xù)監(jiān)測血壓、尿量、中心靜脈壓、心率等，一般CVP維持在4～8cmH2O，及早發(fā)現(xiàn)患者的變化，及時處理。

3.3.4 對于貧血患者在給促紅細胞生成素的同時適量給予懸浮紅細胞輸入以提高血紅蛋白，增加心肌氧供。

3.3.5 一旦出現(xiàn)急性左心力衰竭，在常規(guī)積極治療的基礎上，必要時早期使用呼吸機無創(chuàng)正壓通氣，合理的應用PEEP，增加肺泡內壓，減少肺毛細血管的滲出，減輕肺泡和肺間質的水腫，維持和增加肺的功能殘氣量，增加氣體交換，提高氧分壓；呼吸機的應用可以緩解呼吸肌疲勞，減少氧耗；增加胸內壓，減少靜脈回流血量，減少左心前負荷，降低收縮期左心室的跨壁壓，降低心臟的前后負荷等改善左心功能。

對于腎移植術后的重癥急性左心力衰竭，在常規(guī)治療的基礎上及早聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療，治療效果好，有效率100%，無1例因為急性左心力衰竭死亡。

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