馬靖遠(yuǎn)

第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院南京分院泌尿外科（210015）

經(jīng)尿道選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)（photoselective vaporization of the prostate，PVP）是一種近年來治療良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）新微創(chuàng)手術(shù)。本組應(yīng)用PVP治療BPH患者55例，手術(shù)療效良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組55例，年齡58～83歲，平均72歲，其中80歲以上者20例。進(jìn)行性排尿困難病史1～12年，平均8.5年。急性尿潴留者11例，其中行恥骨上造瘺者2例；合并膀胱結(jié)石8例、高血壓病18例、慢性支氣管炎并肺氣腫12例、糖尿病13例、腦血栓后遺癥3例。經(jīng)直腸B超測定前列腺重30～180g，平均（59.3±11.2）g；剩余尿量65～760mL，平均（178.0±25.6）mL；術(shù)前平均最大尿流率5.3mL/s；術(shù)前國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）評分平均27.5分，生活質(zhì)量評分（quality of life，QOL）評分平均5.7分；術(shù)前常規(guī)檢查前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA），血清PSA平均2.8μg/L，8例患者PSA＞10μg/L，術(shù)前行前列腺穿刺活檢以排除前列腺癌。

1.2 方法

采用美國Laserscope公司生產(chǎn)的非接觸式綠激光治療機，激光汽化功率80W，電凝功率30W。采用ACMI雙鞘汽化鏡（23F、30°），沖洗液為生理鹽水，在電視熒光屏監(jiān)視下進(jìn)行操作，觀察前列腺增生形態(tài)及精阜位置。看到光纖頭上的標(biāo)志物和紅色瞄準(zhǔn)光點行定位操作，先由中葉開始汽化出一通道直至精阜，深度達(dá)前列腺包膜，使膀胱三角區(qū)與后唇在同一平面，注意對5、7點處前列腺動脈的止血，然后開始汽化兩側(cè)葉。運用左右旋轉(zhuǎn)、前后移動的手法均勻汽化前列腺組織。汽化時注意側(cè)照光纖距離前列腺組織約0.5mm，若要進(jìn)行動脈止血時，光纖需與前列腺組織保持2～3mm的距離。本組中8例BPH合并膀胱結(jié)石患者，先根據(jù)結(jié)石大小，采取不同的腔內(nèi)碎石方式（如氣壓彈道、鈥激光碎石及大力碎石鉗碎石術(shù)），再行PVP術(shù)。

2 結(jié) 果

本組55例患者均一次手術(shù)成功，平均手術(shù)時間（54.8±6.5）min，術(shù)中、術(shù)后無輸血病例，術(shù)后大部分行膀胱沖洗，術(shù)后留置尿管時間（2.5±1.7）d，拔除尿管后均排尿通暢，無尿失禁、水中毒及尿道狹窄等并發(fā)癥。25例隨訪3～6個月，IPSS及QOL評分與術(shù)前比較有明顯改善，術(shù)后平均最大尿流率（Qmax）18.2mL/s，復(fù)查X線片未見膀胱結(jié)石殘留。

3 討 論

綠激光（pota ssium titanyl phosphate laser，KTP /532）是高能磷酸鈦氧鉀晶體激光或倍頻激光，波長為532nm，綠激光能夠被氧和血紅蛋白高度吸收，而對水則相對不吸收，極高的激光能量集中在組織的淺表層面，穿透深度只有0.8mm，能將前列腺組織有效的汽化，同時，激光束在組織創(chuàng)面上產(chǎn)生很薄的凝固帶[1]，為1～2mm，PVP使組織凝固深度為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）的1.5倍[2]，從而起到良好的止血效果。BPH已成為老年男性最常見的疾病之一，70歲以上患者約75%出現(xiàn)BPH癥狀，由于患者大部分患有全身多系統(tǒng)疾病，開放手術(shù)風(fēng)險大。雖然目前TURP術(shù)仍被認(rèn)為是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)中及術(shù)后出血多、水中毒等并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。而PVP是近年開展的治療BPH的新術(shù)式，術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短，全身影響小，術(shù)后留置尿管時間短和恢復(fù)快等優(yōu)點，特別適用于治療高齡高危的前列腺增生癥患者，在一定程度上可成為BPH的首選治療方法[3]。由于PVP對心血管功能影響較小，亦適用于正在應(yīng)用抗凝藥物的高危良性前列腺增生患者[4]，故其手術(shù)適應(yīng)證相對較寬，特別是高齡、高危不能耐受麻醉風(fēng)險及大手術(shù)的患者[5]，PVP是比較適宜的手術(shù)方式，尤其對于前列腺小而排尿障礙明顯的患者效果最好。因PVP術(shù)中前列腺組織被汽化，無法收集標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，因此術(shù)前應(yīng)常規(guī)行DRE、經(jīng)直腸超聲及PSA檢查以排除前列腺癌[6]，其他手段治療失敗者亦可采用PVP治療。術(shù)前常規(guī)行IPSS、QOL及尿流率測定等檢查。對高度懷疑有神經(jīng)源性膀胱的患者，術(shù)前須檢查尿動力學(xué)。術(shù)前可適當(dāng)應(yīng)用抗生素，以防術(shù)后尿路感染。在行汽化治療過程中，采用左右旋轉(zhuǎn)、前后移動光纖，均勻刷掃增生的前列腺組織，觀察汽化深度，避免局部組織汽化過深，汽化前列腺尖部組織時，注意精阜標(biāo)志[7]，防止損傷尿道外括約肌。汽化時光纖頭接近前列腺組織，一般距離0.5mm，而需要止血時，一般距離2～3mm。但不要大幅度前后移動光纖，以免激光燒穿觀察鏡。此外為防止局部組織炭化，應(yīng)盡量避免遠(yuǎn)距離汽化前列腺組織，以減少術(shù)后創(chuàng)面脫痂而繼發(fā)出血。本組8例合并膀胱結(jié)石患者，先行膀胱鏡下腔內(nèi)碎石術(shù)（氣壓彈道、鈥激光碎石及大力碎石鉗碎石術(shù)），將結(jié)石粉碎吸出再行PVP術(shù)。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，需觀察患者術(shù)中及術(shù)后出血情況，決定是否行膀胱沖洗。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管1～4d，因?qū)蚬軙碳ぜ澳ゲ列迈r創(chuàng)面，不利于局部尿道黏膜的修復(fù)，故應(yīng)盡量減少留置導(dǎo)尿管的時間。術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5d；對膀胱痙攣者可應(yīng)用解痙劑；術(shù)后盡量避免騎車，保持大便通暢；術(shù)后長期隨訪，密切觀察有無發(fā)生前列腺癌。

綜上所述，PVP是治療BPH 的一種理想、安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。PVP手術(shù)操作簡單，出血少，療效顯著，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，尤其適合高齡高?；颊?。PVP治療BPH 的遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步觀察。

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