彭 濤

骨折手術(shù)后需一定時間臥床休息，限制了患者全身及局部的正常生理活動。若護理不當，易造成肌肉、肌腱、韌帶、關節(jié)囊發(fā)生攣縮及粘連及一些常見的并發(fā)癥產(chǎn)生，嚴重影響骨折術(shù)后康復[1]。因此，骨科術(shù)后的康復護理是一項非常重要的工作，是治療骨折的重要組成部分，是骨折康復中的一項很重要的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

89例患者中男53例，女36例；年齡19～68歲，平均41歲。其中上肢骨折22例，下肢骨折38例，骨盆骨折13例，胸腰椎骨折16例。受傷至手術(shù)時間為1～12d。

1.2 方法

1.2.1 心理教育

由于受骨折困擾，患者既對手術(shù)的期望很高，又因不了解手術(shù)過程和結(jié)果而產(chǎn)生憂慮，恐懼心理。生物心理學研究表明，應激狀態(tài)的延續(xù)會破壞人的生化保護機制，不良情緒不利于患者的治療與康復[2]。骨折患者因肢體活動功能受限，且又有術(shù)后傷口疼痛，患者喜歡采取保護性姿勢而反對進行適當活動。另外，骨折患者由于疾病特點，各項操作，如換藥、復位、肌肉注射、靜脈注射、手術(shù)等都會增加患者的許多痛苦，加上生活不便、切口疼痛，也會使患者害怕接受治療，這些都容易致患者難以恢復功能。有少數(shù)患者因未進行及時有效鍛煉出現(xiàn)關節(jié)僵硬，不得不再次手術(shù)。因此，臨床護理人員針對那些極度失望、自悲、不合作的患者，應通過護士積極的心理疏導，幫助度過心理障礙期，逐漸改善錯誤的心理和行為，在康復訓練過程中能積極配合，無緊張、恐懼、疼痛，從而使患者樹立起生活的信心和勇氣。

1.2.2 常規(guī)護理

術(shù)后密切觀察患者生命體征的變化，局部是否出現(xiàn)紅、腫、熱、痛的急性炎癥表現(xiàn)，以及患肢局部活動感覺情況，遠端血液循環(huán)狀況；并根據(jù)患者術(shù)后的疼痛程度給予止痛藥物；圍術(shù)期患者常規(guī)使用抗生素以預防感染。

1.2.3 康復方法

在手術(shù)前就應指導骨折患者開始訓練，除骨折部位上下關節(jié)外，身體其他部位的關節(jié)主、被動活動練習如上肢以握拳為中心；下肢以運動踝關節(jié)為中心。在確定手術(shù)方式后，指導患者進行手術(shù)體位訓練。當然，術(shù)后功能鍛煉才是手術(shù)成功的關鍵，早期進行康復鍛煉對關節(jié)活動障礙的治療具有非常重要的意義。進行康復訓練前，要先了解患者骨折的特點、手術(shù)過程、內(nèi)固定穩(wěn)定程度等情況。當采用手術(shù)治療并獲得穩(wěn)妥的固定，不需再用石膏等外固定措施時，一般在術(shù)后治療并獲得穩(wěn)妥的內(nèi)固定，不需要再用石膏等外固定措施時，一般在術(shù)后數(shù)天，手術(shù)疼痛有所緩解后，即應開始功能訓練，手術(shù)的好處在于提供了早期鍛煉的機會，避免骨折并發(fā)癥的發(fā)生，從而最大限度地促進肢體功能的盡早恢復。

護理人員根據(jù)康復醫(yī)學原則和康復護理內(nèi)容，與手術(shù)醫(yī)師及康復醫(yī)師共同擬定患者的康復治療計劃，術(shù)后要求患者除受傷部位以外，只要是可以主動活動的部位都要進行活動，有禁忌證的除外。如肩部進行聳肩及作肩的各個方向的活動；腳趾分開并攏；手指反復屈伸；臀部、腹部反復收縮活動等。對不能主動活動的關節(jié)要進行被動活動，制動部位的肌肉要作等長收縮運動。主動鍛煉的方法，可維持肌力、減少粘連，促進血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成，減少關節(jié)腔積液，增加動力肌對關節(jié)的穩(wěn)定作用[3]。

無論哪種關節(jié)活動均應注意動作柔和、平穩(wěn)，循序漸進，不應妨礙受損組織愈合或加劇患者疼痛。肌力訓練應先進行肌力檢查，對不同肌力等級的患者選用不同的訓練方法，如傳遞沖動訓練、免荷訓練、抗阻訓練等。

2 療效觀察

2.1 評定標準 (改良的骨折臨床愈合標準)

康復評價是將實施康復護理計劃后所得到的患者康復狀況的信息與預定的康復護理目標逐一對照，按評價標準對康復護理的效果、質(zhì)量做出評定的過程。康復護理效果的評價核心內(nèi)容是患者的功能和身心健康的改善情況。我們采用改良的骨折臨床愈合標準：①局部無壓痛，無縱向叩擊痛。②局部無異?；顒?。③X線照片顯示整個外骨痂呈棱形連續(xù)，密度一致，并通過骨折線，但不如皮質(zhì)骨致密。內(nèi)骨痂較薄，且被骨皮質(zhì)及外骨痂覆蓋，常不易顯影。骨折端由于骨壞死，骨質(zhì)被吸收，骨折線或隱約可見，或者模糊。④功能測定，在解除固定情況下，上肢能平舉1kg達1min，下肢能連續(xù)徒手步行3min，并不少于30步。⑤連續(xù)觀察2周，骨折處不變形，則觀察的第1天即為臨床愈合日期（以上②、④兩項的測定必須慎重，以不發(fā)生變形或再骨折為原則）。

采用普通測角器測量關節(jié)主動活動度，測定健側(cè)和患側(cè)肢體周徑，采用徒手肌力測定肌力（MMT），關節(jié)ROM改善度數(shù)=治療2個月后的關節(jié)ROM—治療前的關節(jié)ROM。數(shù)字疼痛分級法（NRS）：由0～10共11個數(shù)字組成，患者用這11個數(shù)字表達出疼痛程度，數(shù)值越大疼痛程度越來越嚴重。

2.2 療效標準

優(yōu)：骨折愈合，關節(jié)活動正常并能對抗力量，步態(tài)正常，無疼痛；肢體周徑增加＞1cm，膝關節(jié)活動度增加＜30°，屈伸肌肌力5級。良：骨折愈合，關節(jié)活動超過正常的75%，步態(tài)正常，偶有疼痛；肢體周徑增加0.5～1cm，關節(jié)活動度增加15°～30°，屈伸肌肌力4級。差：骨折愈合延遲或骨不連，膝踝關節(jié)活動度小于正常的50%，明顯跛行步態(tài)，疼痛明顯。肢體周徑增加＜0.5cm，關節(jié)活動度增加＜15°，屈伸肌肌力3級以下，肌肉萎縮明顯。

2.3 治療結(jié)果

89例骨折患者中76例獲隨訪，隨訪時間3～6個月，術(shù)后3個月時根據(jù)骨折愈合標準評定，優(yōu)良率91.3%。

3 討 論

在臨床醫(yī)學中，骨科手術(shù)的效果與骨科康復密切相關。骨折的康復治療必須圍繞功能恢復這一主題，根據(jù)不同的臨床處理情況，制定相應的康復程序。當采用石膏等非手術(shù)的外固定措施時，在不影響骨折固定的前提下，應早期進行軟組織的舒縮活動，防止肌肉萎縮、肌腱攣縮和骨質(zhì)疏松等骨折病的發(fā)生；未經(jīng)固定的關節(jié)應早期活動，以維持其正常功能；為消除腫脹、控制疼痛、減少肌肉痙攣，應注意局部處理；在復位固定穩(wěn)妥的前提下，盡早進行功能訓練，以早日完滿地恢復功能。不正確的康復措施可能導致手術(shù)成功后患者運動功能仍無法恢復。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，康復護理的觀念也發(fā)生了轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代骨科康復的護理工作也有了更高的要求。在康復過程的不同時期和不同階段應該采取不同護理策略，骨折術(shù)后，應根據(jù)患者的心理及骨折特點，加強康復教育及疼痛護理，提高患者康復治療的依從性。早期康復介入，可以最大限度地改善骨折術(shù)后的關節(jié)功能活動度[3]。

大多數(shù)骨科康復過程是長期的，無法在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)長期住院完成，骨科康復應從醫(yī)院走向社區(qū)和家庭。因此護理人員不僅在住院期間指導患者康復的鍛煉，還要教會家屬如何督促協(xié)助患者持之以恒的鍛煉。在出院前要強化患者對康復護理知識的掌握和熟練程度，并進行考核，使之能獨立完成康復訓練。并定期進行康復效果的隨訪和門診復查，及時掌握患者的康復療效，并修訂康復方案。此外，除鍛煉關節(jié)外，骨折中、后期鼓勵患者逐漸進行全身活動，改善患者整體機能，并減少并發(fā)癥，促進骨折愈合，讓患者重新融入社會并恢復職業(yè)生活[4]。

[1]王琳,李冬梅,石榮光.脊髓損傷患者長期臥床的護理[J].護士進修雜志,2007,22(1):83-84.

[2]姜乾金.醫(yī)學心理學[M].杭州:浙江大學出版社,1988:74-75.

[3]寧寧.骨科康復護理學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:36-38.

[4]徐燕.康復護理高級教程[M].上海:第二軍醫(yī)大學出版社,2006:3-5.