高 輝 周 鵬

1 吉林省白城市中醫(yī)院（137000）

2 廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院（518101）

青霉素用于臨床已有幾十年的時(shí)間，由于青霉素鈉具有抗菌作用強(qiáng)、療效高及毒性低等優(yōu)點(diǎn)，故目前廣泛應(yīng)用的抗生素之一，在感染性疾病的治療中仍為首選藥物。青霉素鈉結(jié)構(gòu)是有機(jī)酸，主要由腎小管分泌80%以原形從尿中排出，在腎小管中不能被重吸收。不良反應(yīng)有：局部刺激和過(guò)敏反應(yīng)，引起軟癱實(shí)屬罕見(jiàn)。筆者診治大劑量靜脈滴注青霉素鈉致軟癱3例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

1.1 病例1

患者男性，32歲，工人。無(wú)何誘因，咳嗽，發(fā)冷，發(fā)熱，咳黃痰2d。發(fā)病以來(lái)無(wú)咽痛，無(wú)惡心、嘔吐，大小便正常，既往健康。臨床診斷：肺部感染，給予0.9%氯化鈉注射液250mL，注射用青霉素鈉400萬(wàn)U，靜脈滴注每日2次，4d后上述癥狀消失，體溫正常。次日，四肢乏力，活動(dòng)不靈，繼而軟癱。無(wú)失鉀和攝入不足病史，無(wú)家族史。

查體：神志清，發(fā)育正常，被動(dòng)體位。鞏膜無(wú)黃染，咽無(wú)紅腫，扁桃腺不大，頸軟，胸廓對(duì)稱，心界、肺肝界正常。叩診清音，Bp120/80mmHg，心率170次/min，心音純，節(jié)律整，兩肺未聞及干濕性音及胸膜摩擦音。腹平坦，呼吸正常。全腹軟，無(wú)壓痛，肝脾觸不清，四肢呈弛緩性癱，以兩下肢為著。冷、熱、痛覺(jué)正常，膝腱反射減弱，病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)正常，尿pH6.5，血鉀2.8mmol/L，血鈉、血氯、血鈣、肝功、腎功、二氧化碳結(jié)合力皆正常。頭部CT報(bào)告示：未見(jiàn)明顯異常。胸部透視正常。心電圖報(bào)告示：T波低平。彩超報(bào)告示：肝、膽、脾、甲狀腺皆未見(jiàn)明顯異常。

治療：停用青霉素鈉靜脈滴注，給予0.9%氯化鈉注射液500mL，10%氯化鉀10mL，每日1次靜脈滴注。3d后癥狀消失，肢體活動(dòng)正常，血鉀4.5mmol/L，治愈。

1.2 病例2

患者女性，35歲，工人，因著涼后，周身不適，各關(guān)節(jié)酸痛，發(fā)冷，發(fā)熱3d入院。臨床診斷：急性化膿性扁桃腺炎，靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液250mL，青霉素鈉400萬(wàn)U，每日2次靜脈滴注，5d后出現(xiàn)四肢乏力，活動(dòng)不靈，不能站立和走路。發(fā)病以來(lái)，無(wú)失鉀和攝入不足病史，無(wú)家族史。既往健康，以軟癱原因待查入院。

查體：神志清，發(fā)育正常，被動(dòng)體位，皮膚無(wú)發(fā)疹，甲狀腺不大。無(wú)震顫及血管雜音。Bp120/80mmHg，心率80次/min，胸廓對(duì)稱，呼吸正常。心界不大，肺肝界正常，兩肺叩清音，心音純，節(jié)律整，呼吸音正常。腹平坦，全腹軟，無(wú)壓痛，肝脾觸不清，下肢無(wú)水腫，四肢呈弛緩性癱，肌力2～3級(jí)，兩下肢明顯感覺(jué)正常，腱反射減弱，病理反射未引出。

頭部CT報(bào)告示：未見(jiàn)明顯異常。胸透示：未見(jiàn)異常。心電圖報(bào)告示：T波低平。血、尿、血鈉、血氯、血鈣、二氧化碳結(jié)合力皆正常。血鉀3.0mmol/L，尿pH5.5。

治療：停用青霉素鈉靜脈滴注，給予0.9%氯化鈉注射液500mL，10%氯化鉀10mL，每日1次，3d后癥狀消失，肢體活動(dòng)正常，治愈出院。

1.3 病例3

患者男性，50歲，農(nóng)民，咳嗽，咳白色泡沫樣痰，伴氣短勞動(dòng)時(shí)加重5～6年。每到冬季加重，逐年加重，近4～5d來(lái)著涼后，咳黃痰，胸悶，氣短，活動(dòng)受限，夜間不能平臥。臨床診斷：慢性支氣管炎并發(fā)感染、肺氣腫、肺心癥。給予0.9%氯化鈉注射液250m ，青霉素鈉400萬(wàn)U，一日2次靜脈滴注，5d后上述癥狀緩解，咳白色泡沫樣痰。次日出現(xiàn)兩下肢乏力，活動(dòng)受限，不能站立和走路。入院治療。發(fā)病來(lái)，無(wú)失鉀和鉀攝入不足。既往吸煙10余年。無(wú)腎病史，無(wú)家族史。

查體：神志清，查體合作，面無(wú)水腫，頸靜脈不怒張，無(wú)發(fā)紺，甲狀腺不大，無(wú)震顫，無(wú)血管雜音。胸廓呈筒狀，肋間隙增寬，心尖搏動(dòng)在劍突下，肺肝界下移，兩肺叩過(guò)清音。Bp130/60mmHg，心率95次/min，心音純整，節(jié)律偶有不齊，兩肺散在干濕性音。腹平坦，全腹柔軟，無(wú)壓痛，肝脾觸不清，雙下肢無(wú)水腫，呈弛緩性癱，肌力3～4級(jí)，膝腱反射減弱，冷、熱、痛覺(jué)正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：尿pH6.0，血鉀2.8mmol/L，血鈉、血氯、血鈣、二氧化碳結(jié)合力皆正常。心電圖報(bào)告示：電軸順鐘向轉(zhuǎn)位，肺性P波，偶發(fā)房性期前收縮。胸片示：兩肺紋理增強(qiáng)，透過(guò)度增高。頭部CT報(bào)告示：未見(jiàn)明顯異常。彩超報(bào)告示：肝臟大小形態(tài)正常，網(wǎng)絡(luò)欠清。

治療：停用青霉素鈉靜脈滴注，給予0.9%氯化鈉注射液500mL，10%氯化鉀注射液10mL靜脈滴注，每日1次，4d后兩下肢活動(dòng)自如，肌力恢復(fù)。

2 討 論

青霉素用于臨床已有幾十年的時(shí)間，因具有抗菌作用強(qiáng)、療效高、毒性低等優(yōu)點(diǎn)，在治療感染性疾病中仍為首選藥物。本文3例由于急性化膿性扁桃腺炎、肺部感染、靜脈滴注青霉素鈉后發(fā)生低鉀和軟癱。無(wú)其它原因如攝入不足，丟鉀病史，既往健康，無(wú)家族史，停用青霉素鈉，補(bǔ)鉀4～5d后治愈。

青霉素有鈉鹽和鉀鹽。因青霉素鉀鹽因刺激性較大，目前多用青霉素鈉鹽，而青霉素鉀鹽1000萬(wàn)U含氯化鉀1.3g，克服了低鉀的不足。青霉素結(jié)構(gòu)是有機(jī)酸，是以不能再吸收陰離子形式由腎小管分泌排出，在遠(yuǎn)曲小管處使鉀被動(dòng)性排泄增加，導(dǎo)致低鉀。其本質(zhì)是絕對(duì)性低血鉀，可能因細(xì)胞內(nèi)外鉀離子濃度差增大，導(dǎo)致肌肉動(dòng)作電位不易產(chǎn)生和傳布，從而出現(xiàn)軟癱。

應(yīng)與低鉀引起軟癱相鑒別。腎小管酸中毒是由于腎小管泌氫障礙，使鉀排出增多，故尿呈堿性；血呈酸性，高氯性酸中毒，鉀排出過(guò)多，實(shí)質(zhì)是絕對(duì)性低血鉀。甲亢引起軟癱，反復(fù)發(fā)作，高代謝癥候群，T3、T4增高，131I吸收率增高，是轉(zhuǎn)移性低血鉀。由于T3、T4增加，刺激細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性增加，使鉀離子主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞外液血鉀降低，造成細(xì)胞內(nèi)外鉀離子濃度差增大，致使肌肉動(dòng)作電位不易產(chǎn)生和傳播，從而出現(xiàn)軟癱。應(yīng)與周期性麻痹、醛固酮增多癥，巴特氏綜合征相鑒別。

臨床應(yīng)用大劑量青霉素鈉時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀的動(dòng)態(tài)變化，防止軟癱發(fā)生。