黃秀蓮

廣西百色市人民醫(yī)院（533000）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于腦動(dòng)脈局部血管異常改變引起的腦血管瘤樣突起，多因動(dòng)脈壁局部薄弱和血流沖擊而形成。其主要癥狀多由動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血引起，患者病情危重，病死率及病殘率極高。隨著神經(jīng)血管介入技術(shù)的開(kāi)展，動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效方法之一，它創(chuàng)傷性小、見(jiàn)效快、并發(fā)癥少。百色市人民醫(yī)院自2008年5月至2010年8月共實(shí)施11例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，本文總結(jié)其護(hù)理要點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組11例患者中男7例，女4例，年齡30～68歲，平均年齡（43±2）歲。以蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）為首發(fā)癥狀9例，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐及頸項(xiàng)強(qiáng)直，其中3例伴有意識(shí)障礙；2例以眩暈、重影就診。數(shù)字減影（DSA）全腦血管造影顯示動(dòng)脈瘤直徑大小分別為4～12mm。

1.2 方法

患者取仰臥位，在氣管全身麻醉滿意后，行右股動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈鞘；導(dǎo)入指引導(dǎo)管，采用平行法分別置入球囊輔助引流及微導(dǎo)管，將微導(dǎo)管頭端置于動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，在球囊輔助下分別依次向動(dòng)脈瘤填塞彈簧圈。術(shù)中造影觀察動(dòng)脈瘤栓塞滿意、填塞物穩(wěn)妥。造影顯示載瘤動(dòng)脈通暢，動(dòng)脈瘤不再有造影劑充盈為止[1]。術(shù)畢拔除導(dǎo)管，自然中和肝素，待其在體內(nèi)自動(dòng)降解[2]。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)與患者溝通，講解手術(shù)方式及必需性，囑患者不可過(guò)度緊張，保持情緒穩(wěn)定，以利手術(shù)順利進(jìn)行。交談時(shí)保持態(tài)度和藹、語(yǔ)言簡(jiǎn)練，不要夸大病情，以免造成或加重患者焦慮、恐懼的心理。

2.1.2 生活護(hù)理

對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，要絕對(duì)臥床休息。護(hù)士加強(qiáng)巡視病房，滿足患者生活需求，必要時(shí)專人陪護(hù)；讓患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的飲食，保持大便通暢。囑患者勿用力排便，以及其他引起腹內(nèi)壓增高的動(dòng)作，以免造成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂出血，可適量應(yīng)用緩瀉劑。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

測(cè)量體質(zhì)量，以便準(zhǔn)確計(jì)算術(shù)中肝素的用量；空腹抽血查血常規(guī)、出凝血、肝腎功能，頭顱CT、心電圖等檢查；按醫(yī)囑做好兩側(cè)腹股溝及會(huì)陰部皮膚備皮、藥敏試驗(yàn)，檢查穿刺側(cè)下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。4～6h禁食、禁飲；術(shù)日左下肢體建立靜脈通道；留置導(dǎo)尿管；術(shù)前一般予尼莫地平針稀釋后1mg/h持續(xù)緩慢靜脈滴注預(yù)防和治療腦血管痙攣。經(jīng)靜脈使用尼莫地平時(shí)，如果劑量過(guò)大或滴速過(guò)快，易引起血壓下降甚至血壓過(guò)低，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)；術(shù)前15～30min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g和靜脈注射地塞米松5～10mg；根據(jù)動(dòng)脈瘤部位、大小不同，準(zhǔn)備相應(yīng)的介入栓塞材料；備齊監(jiān)護(hù)及搶救用物。

2.2 術(shù)中護(hù)理

嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔變化；心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、呼吸，如患者血壓升高、心率減慢、一側(cè)瞳孔散大，同時(shí)DSA顯示屏上的影像顯示有造影劑外溢等，提示動(dòng)脈瘤破裂出血，立即配合醫(yī)師搶救處理，用魚(yú)精蛋白中和肝素（1mg魚(yú)精蛋白中和125U肝素），恢復(fù)機(jī)體自身凝血功能，協(xié)助醫(yī)師盡快完成動(dòng)脈瘤栓塞[3]。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 體位的護(hù)理

術(shù)后絕對(duì)臥床休息24h，穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng)6～12h，平臥，可向患側(cè)或健側(cè)輕微側(cè)身，交替更換體位，翻身時(shí)用手壓迫沙袋，保持髖關(guān)節(jié)伸直，小腿可彎曲，健側(cè)下肢自由屈伸。

2.3.2 穿刺部位觀察及護(hù)理

術(shù)后穿刺部位加壓包扎，沙袋壓迫6～8h。因股動(dòng)脈穿刺置管，全身肝素化，穿刺點(diǎn)易出血及形成皮下血腫，因此嚴(yán)密觀察穿刺部位局部有無(wú)滲血、腫脹。術(shù)后穿刺側(cè)肢體制動(dòng)、血流緩慢等均可導(dǎo)致血栓形成，密切觀察穿刺側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無(wú)減弱或消失，皮膚溫度、顏色是否正常，下肢有無(wú)疼痛及感覺(jué)障礙等，并與對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行對(duì)比。如果出現(xiàn)肢端皮膚蒼白、濕冷，小腿麻木、劇烈疼痛，則提示有下肢動(dòng)脈血栓可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂再出血

當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、血壓升高、一側(cè)肢體活動(dòng)受限、出現(xiàn)意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加重、雙側(cè)瞳孔大小不等等變化時(shí)，應(yīng)警惕有動(dòng)脈瘤破裂再出血的可能，立即通知醫(yī)師，按醫(yī)囑給予20%甘露醇加地塞米松快速靜脈滴注；必要時(shí)行頭顱CT或MRI檢查，了解出血情況，并做好開(kāi)顱手術(shù)準(zhǔn)備。

2.4.2 腦梗死的觀察

術(shù)后早期應(yīng)注意觀察患者意識(shí)、言語(yǔ)情況以及肢體運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的變化等。如患者出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓、失語(yǔ)，甚至意識(shí)不清，應(yīng)考慮有腦梗死的可能。文獻(xiàn)報(bào)告GDC栓塞治療相關(guān)的血栓栓塞并發(fā)癥約為10%[4]。

2.4.3 腦血管痙攣的護(hù)理

腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。術(shù)后2～3d內(nèi)密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、生命體征、肢體活動(dòng)情況，如患者出現(xiàn)失語(yǔ)、肢體麻木或偏癱時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理。由腦血管痙攣引起的延遲性腦缺血梗死及腦水腫，是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后死亡或重殘的主要原因，發(fā)生率為35%～60%，1周內(nèi)為高峰期[5]，術(shù)后按醫(yī)囑合理予鈣離子通道阻斷劑尼莫地平，常規(guī)術(shù)后用尼莫地平針稀釋后1mg/h緩慢持續(xù)靜脈滴注、右旋糖酐擴(kuò)充血容量，改善腦灌注，用藥后密切觀察痙攣癥狀緩解情況。同時(shí)快速靜滴20%甘露醇或靜脈注射速尿，注意出入量的平衡，危重患者同時(shí)行中心靜脈壓及動(dòng)脈血氧監(jiān)測(cè)。

3 小 結(jié)

隨著新技術(shù)電解可脫彈簧圈逐漸應(yīng)用于臨床，并取得了滿意療效，護(hù)理人員要熟練掌握?？萍膊≈R(shí)及介入手術(shù)護(hù)理常規(guī)，幫助患者解除疾苦，促進(jìn)康復(fù)。

[1]Asakura F,Tenjin H,Sugawa N,et al.Evaluation of intra-aneurysmal blood flow by digital subtraction an giography： blood flow change after coilembolization[J].Surg Neural,2003,59(4)：310-319.

[2]賀慧蘭,申向英.電解可脫性微彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的術(shù)后護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(2)：102-103.

[3]馬紅.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療的圍手術(shù)期護(hù)理[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè),2005,24(6)：269.

[4]許奕,劉建民.破裂性前交通動(dòng)脈瘤的電解可脫彈簧圈栓塞治療[J].介入放射學(xué)雜志,2001,10(2)：72-77.

[5]王云麗,李科琴.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的護(hù)理體會(huì)[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(5)：155-156.