王秋娟

吉林省大安市舍力鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（131320）

尿道下裂是泌尿男性生殖系統(tǒng)較為常見的一種先天畸形，因胚胎發(fā)育過(guò)程中的障礙，尿道溝未能完全閉合到陰莖頭部，而形成尿道下裂。沒(méi)有閉合形成正常尿道部分的海綿體變成纖維帶，牽拉阻莖頭，引起不同程度的陰莖下曲，臨床上按尿道口部位分為陰莖頭型、陰莖型、陰莖陰囊型及會(huì)陰型。一般行手術(shù)治療，目的是矯正陰莖下彎，使尿道口盡量接近正常位置，矯治手術(shù)復(fù)雜，治療及護(hù)理上困難，我院治療先天性尿道下裂34例，成功率達(dá)96.5%，就其護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

34例中，陰莖頭型4例，陰莖型8例，陰莖陰囊型16例，會(huì)陰型6例；年齡3～5歲4例，6～13歲26例，14歲以上4例；手術(shù)治療方法：Ⅰ期矯正、Ⅱ期成型術(shù)3例，膀胱黏膜代尿道Ⅰ期成型術(shù)24例，皮條埋藏發(fā)4例，陰囊血管蒂皮瓣修復(fù)尿道Ⅰ期成型術(shù)3例，30例均Ⅰ期治愈出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

尿道下裂均伴有不同程度的陰莖下彎，尤其是會(huì)陰型的患者與正常人有更明顯差異。他人歧視態(tài)度及父母對(duì)患兒的焦慮心情會(huì)影響其心理狀態(tài)。尿道下裂患者在幼兒組還看不出情緒異常，但大齡兒，一般在6歲以上患者，因生理發(fā)育與正常人不同，心理狀態(tài)逐漸變得復(fù)雜，總覺(jué)得低他人一等，表現(xiàn)悲觀寡言，連上廁所也左右為難，個(gè)別年齡大的住院后又擔(dān)心治療效果及其將來(lái)的性功能，針對(duì)以上患者存在的心理狀態(tài)，作為一名護(hù)士應(yīng)態(tài)度熱情，言語(yǔ)親密，尊重并關(guān)心他們，主動(dòng)同他們談心，并向其講明，這種病在我科已治療多例，均效果滿意，解除其思想負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)其治療疾病的信心，以取得他們的信任與合作。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

我們主張術(shù)前3日開始作每日外陰部肥皂水清洗，手術(shù)當(dāng)日用1/1000新潔爾滅溶液擦洗10min，以獲得清潔的術(shù)野。術(shù)前2日讓患者少吃渣流食，術(shù)前晚用肥皂水清洗灌腸，使腸道相對(duì)情節(jié)，防止因麻醉后肛門括約肌松弛，術(shù)中排便污染術(shù)野，可以減少術(shù)后腸脹氣，也使胃腸功能早期恢復(fù)，便于術(shù)后進(jìn)食。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，手術(shù)室創(chuàng)面可能維持一定的血藥濃度。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 全面觀察病情

矯治先天性尿道下裂手術(shù)常用全身麻醉，術(shù)后受麻醉的影響并未消除，此時(shí)期患者保護(hù)性反射尚嫌不足，有其潛在的危險(xiǎn)性，因此必須全面觀察病情，應(yīng)每30min測(cè)量脈搏、呼吸、血壓一次，直至手術(shù)后6h。常規(guī)注意體溫變化，術(shù)后體溫呈吸收熱型，3日后即趨下降，若體溫逐漸升高即預(yù)示切口有感染可能，應(yīng)即報(bào)告醫(yī)師檢查處理傷口，以免感染，影響新移植膀胱黏膜及轉(zhuǎn)移皮瓣的成活。

2.2.2 切口及龜頭血循環(huán)的觀察

密切觀察切口，敷料及龜頭血循環(huán)，對(duì)其變化及時(shí)處理，是先天性尿道下裂手術(shù)成敗的關(guān)鍵之一。我科首例膀胱黏膜代尿道Ⅰ期成型術(shù)治療先天性尿道下裂未獲成功，總結(jié)護(hù)理方面的教訓(xùn)是由于護(hù)理不細(xì)心，觀察病情不及時(shí)，切口敷料滲濕，未及時(shí)更換，而致切口感染，后形成尿瘺。

這次失敗的原因是護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，同時(shí)也使我們認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作的重要。為此，我們學(xué)習(xí)了先天性尿道下裂的術(shù)后護(hù)理及有關(guān)泌尿外科的基礎(chǔ)護(hù)理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，而后尿道下裂手術(shù)再無(wú)一例尿瘺出現(xiàn)。具體措施為：密切觀察切口變化，敷料包扎滲出情況及龜頭血循環(huán)，對(duì)術(shù)后出血，滲液及是否感染能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。我們采取術(shù)后3d更換敷料，用生理鹽水棉簽輕輕試凈切口及導(dǎo)管周圍的滲出及分泌物，以減少對(duì)切口刺激，預(yù)防切口感染，若敷料滲透應(yīng)及時(shí)更換外層敷料，并查明滲出過(guò)多的原因，向醫(yī)師報(bào)告，對(duì)膀胱黏膜代尿道的切口們應(yīng)適當(dāng)加壓包扎，可以減小組織間隙，防止組織滲出水腫，利于組織修復(fù)愈合，對(duì)滲出物及分泌物避免用刺激藥液擦洗。此外，應(yīng)密切觀察龜頭血循環(huán)，因陰莖系軸樣器官常因包扎不當(dāng)，或陰莖水腫、勃起等因素，影響或阻斷血液循環(huán)，造成切口營(yíng)養(yǎng)障礙，繼發(fā)感染或出現(xiàn)壞死。

2.2.3 導(dǎo)管護(hù)理

先天性尿道下裂矯治術(shù)后，常規(guī)留置膀胱造瘺管及尿道內(nèi)支架導(dǎo)管，以避免尿液進(jìn)入尿道內(nèi)而刺激新建尿道部分及氣口。新建尿道內(nèi)常放置直徑為3～4mm的硅膠管，以支撐新建尿道維持一定形態(tài)，引流滲出液，分泌液及部分進(jìn)入尿道內(nèi)的尿液，消除積液，避免刺激和感染。但之家導(dǎo)管與外界相通，也是細(xì)菌侵入的途徑。為此我們制作一金屬支架，用其在切口周圍形成一空間，避免導(dǎo)管及切口與被褥接觸，既能保暖，又不受壓，從而減少感染機(jī)會(huì)，維持新建尿道及陰莖矯正形態(tài)，利于管道引流，便于觀察與護(hù)理。術(shù)后7～9d拆除切口縫線，9～11d后去除支架導(dǎo)管，然后間斷夾閉膀胱造瘺管，訓(xùn)練膀胱機(jī)能，利用尿道排尿。初次排尿多疼痛，訓(xùn)練幾日后即能通暢，且射程變遠(yuǎn)。某些患者可出現(xiàn)包皮周圍腫脹，影響排尿，即放開造瘺管，待腫脹消失后再次訓(xùn)練，直至通暢，無(wú)不適感后，去除造瘺管，對(duì)針孔樣尿滲，不必處理，多能自愈。排尿后應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，尿量多，也利于新建尿道修復(fù)并起到?jīng)_洗擴(kuò)張尿道作用，減輕粘連狹窄。

2.2.4 藥物應(yīng)用

尿道下裂矯治術(shù)后，常用鎮(zhèn)靜、催眠藥物，讓患者處于安靜狀態(tài)，避免哭鬧，躁動(dòng)，或因疼痛等刺激，陰莖勃起，造成新建尿道移位，切口撕裂，出血。用藥要適量，并酌情延長(zhǎng)或縮短用藥時(shí)間。常規(guī)應(yīng)用止血藥物減少滲血。足量抗生素，用以維持以內(nèi)一定血藥濃度，預(yù)防或控制感染。

2.2.5 飲食護(hù)理

術(shù)前的腸道準(zhǔn)備，利于術(shù)后胃腸功能早起恢復(fù)，大部分患者術(shù)后6h即能進(jìn)飲食，予以少渣高蛋白，高維生素易消化流質(zhì)，為切口愈合提供足夠能量及營(yíng)養(yǎng)，并可防止便秘，做到定時(shí)排便。