毛慶華 董瑞杰 孫 晶

高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩類。一般認(rèn)為，既往無高血壓病史，在老年時(shí)（55歲以上）的收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥95mmHg，如能排除繼發(fā)性原因，則可診斷為老年高血壓病[1]。筆者現(xiàn)對(duì)藥物的降壓治療，報(bào)道如下。

1 藥物的降壓治療

老年高血壓是指年齡超過60歲，其血壓持續(xù)或非同日3次以上達(dá)到或超過高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即血壓≥140/90mmHg。其臨床表現(xiàn)有如下特點(diǎn)：①原發(fā)性多見，繼發(fā)性少見；②單純收縮期高血壓多；③多數(shù)患者無自覺癥狀；④血壓波動(dòng)大，脈壓差較大，易受季節(jié)、氣候、情緒影響；⑤并發(fā)癥多，病死率高，根據(jù)以上特點(diǎn)老年高血壓的藥物治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1.1 藥物的降壓

能有效地減低心腦血管病的致死、致殘率，防止腦卒中、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、腎病，發(fā)展成更嚴(yán)重的高血壓。藥物治療主要取決于血壓的水平，有無危險(xiǎn)因素，有無靶器官損害，并非患者的自覺癥狀，且多數(shù)需要終身服藥。服藥血壓正常后繼續(xù)服用維持量，不會(huì)使正常的血壓再下降，而是防止血壓回升。

1.2 藥物的聯(lián)合應(yīng)用

由醫(yī)師根據(jù)患者的個(gè)體情況而定，盡量少服用廠家的復(fù)方降壓藥物，避免誘發(fā)直立性低血壓或加重老年患者的代謝紊亂。有糖尿病、痛風(fēng)、高脂血癥等代謝性疾病者應(yīng)避免服用大劑量的利尿劑和β受體阻滯劑，支氣管哮喘患者不宜服用無選擇性的β受體阻滯劑，合并左心室肥厚者宜用ACEI、長(zhǎng)效鈣拮抗劑，合并前列腺增生者宜用α受體阻滯劑。避免使用能引起直立性低血壓的藥物（如α受體阻滯劑、大劑量的雙氫克尿塞）和可樂定、甲基多巴。

1.3 血壓下降應(yīng)平緩

除非發(fā)生高血壓危象、高血壓腦病等高血壓急癥，一般情況下血壓宜經(jīng)過數(shù)天或1～2周內(nèi)逐漸下降，1至數(shù)月內(nèi)降至理想血壓為好，不宜過快過大以免造成心、腦、腎等靶器官的缺血。

1.4 藥物的治療應(yīng)配合生活方式的選擇

Ⅰ級(jí)老年高血壓可通過改善生活方式來控制血壓，Ⅱ～Ⅲ級(jí)老年高血壓也應(yīng)在此基礎(chǔ)上加用藥物治療。生活方式的改善包括減肥控制體質(zhì)量、低鹽飲食、戒煙限酒、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。生活方式的改善應(yīng)是漸進(jìn)的過程，急于求成容易打破老人原有相對(duì)脆弱的機(jī)體平衡，出現(xiàn)各種戒斷癥狀，誘發(fā)心腦血管事件的發(fā)生。

2 體 會(huì)

2.1 降壓目標(biāo)

老年高血壓治療主要目的是最大限度地降低心血管病死亡和病殘的總危險(xiǎn)?！吨袊哐獕悍乐沃改希?005年）》[2]建議老年患者的收縮壓應(yīng)降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病者，降壓目標(biāo)是130/80mmHg以下。由于老年人血管功能的改變，收縮壓高，脈壓大，而舒張壓常與心血管事件呈負(fù)相關(guān)，故老年高血壓的臨床治療應(yīng)重視收縮壓的控制，舒張壓以不低于65～70mmHg為宜。對(duì)于80歲的高血壓患者，降壓風(fēng)險(xiǎn)與益處及目標(biāo)血壓現(xiàn)尚有爭(zhēng)議。高齡高血壓試驗(yàn)（HYVET）第一期結(jié)果提示，高齡老人可從降壓治療中獲益，至少非致死性腦卒中減少，但不延長(zhǎng)壽命。治療的效益/風(fēng)險(xiǎn)比還有待確定。

2.2 降壓原則

應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇不同的藥物，堅(jiān)持以個(gè)體化為治療準(zhǔn)則；從小劑量開始，逐漸增加劑量，當(dāng)不能控制血壓時(shí)，換用另一種藥物或小劑量聯(lián)合用藥，必須做到緩慢、溫和、適度。老年人最好選用長(zhǎng)效降壓藥，減少血壓波動(dòng)，防止靶器官損害。降壓藥通常需長(zhǎng)期服用，應(yīng)定期測(cè)量血壓，根據(jù)自覺癥狀和血壓水平調(diào)整用藥劑量，血壓不宜降得過快、過低。同時(shí)還應(yīng)考慮到老年人肝、腎功能低下會(huì)影響藥物的代謝過程。另外，由于老年人患多種疾病，常常多藥并用，治療過程中還應(yīng)注意藥物之間的相互作用及降壓藥對(duì)伴隨疾病的影響。

2.3 降壓藥合理選用

目前，抗高血壓藥主要類型仍為利尿藥、β受體阻滯藥、鈣拮抗藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）、α受體阻滯藥。

高血壓作為心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，亦是心腦腎等重要臟器發(fā)生損害的重要原因。積極控制高血壓可降低腦卒中和心肌梗死的病死率。每天早晚測(cè)量血壓，及時(shí)掌握患者血壓波動(dòng)情況，并交代注意事項(xiàng)，囑患者及時(shí)服藥。治療高血壓病應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期降壓治療，由單一長(zhǎng)效降壓藥開始，逐步摸索降壓規(guī)律，一旦摸索調(diào)整好一種或兩種聯(lián)合用藥有效時(shí)，不要隨意更改和中斷治療。對(duì)老年患者抗高血壓治療，應(yīng)根據(jù)病情輕重，慎重選藥，按照效果好，副作用少，方便的原則，從小劑量開始，逐漸增加，達(dá)到緩慢降壓，以保證用藥安全和有效。影響血壓波動(dòng)因素較多，諸如病情、氣候、性格、情緒變化、飲食和生活質(zhì)量等因素。對(duì)患者進(jìn)行健康教育，講解有關(guān)心血管疾病防治知識(shí)，提高患者的自我保健意識(shí)，對(duì)老年人高血壓病的康復(fù)有積極的影響。

2.4 重視用藥的依從性

用藥的依從性是指患者服藥與醫(yī)囑的一致性，采用降壓藥治療可有效地降低病死率和心血管病的發(fā)生率及致殘率?，F(xiàn)今降壓藥已能使90%以上的高血壓患者的血壓降至正常，主要與服用降壓藥的依從性有關(guān)。老年高血壓患者服藥依從率為36%。影響老年高血壓患者用藥依從性的原因大致有以下4個(gè)方面：一是患者對(duì)高血壓認(rèn)識(shí)、知識(shí)和健康信念有關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年記憶力逐漸減退，認(rèn)知分辨力差，缺乏自我保健意識(shí)，同時(shí)，親屬缺乏監(jiān)督使患者用藥依從性降低。二是藥物不良反應(yīng)。藥物品種、劑型的增多，不良反應(yīng)的多樣化，使部分患者因懼怕藥物不良反應(yīng)而影響用藥的依從性。三是經(jīng)濟(jì)情況影響用藥依從性。據(jù)估計(jì)藥物治療占高血壓治療費(fèi)的50%～90%，各種高血壓藥物零售價(jià)相差至少40倍。由此可見選擇何種藥物是決定直接治療費(fèi)用的重要因素。四是醫(yī)務(wù)人員的水平、醫(yī)療條件等對(duì)患者用藥依從性的影響。

[1]王薇,趙東.中國老年人高血壓的流行病學(xué)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2005,24(4):246-247.

[2]郭藝芳,張保敏,胡大一.時(shí)間心臟病學(xué)研究現(xiàn)狀[J].中華心血管病雜志,2004,32 (6):553-556.