邱曉東

遼寧省鳳城市中心醫(yī)院（118100）

急性闌尾炎是小兒最常見(jiàn)的急腹癥，如得不到早期診斷和及時(shí)治療，可發(fā)生闌尾炎穿孔、腹膜炎、休克危及生命。而小兒急性闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型，故診斷較困難?，F(xiàn)對(duì)鳳城市中心醫(yī)院2003年1月至2008年12月所遇到的28例誤診病例其進(jìn)行回顧性分析，探討小兒急性闌尾炎誤診的原因，以提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例患者中男18例，女10例；年齡2～12歲，平均7.5歲。發(fā)病至入院時(shí)間1～7d，平均2.5d，誤診時(shí)間18～72h，平均25h。

1.2 臨床癥狀與體征

28例患者中均有不同程度的腹部不適或腹痛。主要伴隨癥狀：發(fā)熱22例，嘔吐24例，腹瀉10例；臍周痛12例，右下腹痛14例。

1.3 輔助檢查

血白細(xì)胞＜15×109/L5例，＞15×109/L23例；中性粒細(xì)胞＜0.80 5例，＞0.80 23例。18例行腹部B超檢查示腸蛔蟲(chóng)5例，腸系膜淋巴結(jié)炎2例；便常規(guī)見(jiàn)白細(xì)胞12例，見(jiàn)膿細(xì)胞、紅細(xì)胞2例；腹平片提示腸梗阻6例。

1.4 誤診情況

急性胃腸炎10例，腸痙攣6例，腸蛔蟲(chóng)癥5例，上呼吸道感染3例，腸系膜淋巴結(jié)炎2例，菌痢2例。上述患者入院后腹痛均明顯加重，經(jīng)臨床觀察與重新查體，腹部有固定的壓點(diǎn)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或到兒科會(huì)診，考慮為急性闌尾炎而行手術(shù)治療。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸

術(shù)中見(jiàn)闌尾位于盲腸后位8例，盲腸前位、貧位各9例，肝下2例。術(shù)后診斷：?jiǎn)渭冃躁@尾炎4例，化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎各7例。并發(fā)癥：闌尾穿孔9例，粘連性腸梗阻3例，切口感染4例，腹腔膿腫3例，闌尾殘瘺1例。術(shù)后均痊愈出院。

2 討 論

急性闌尾炎是常見(jiàn)的小兒急腹癥。由于闌尾炎與其他引起腹痛的疾病較難鑒別，加上小兒急性闌尾炎的病情往往較成人重，故診斷較為困難。如不早期診斷、及時(shí)治療，極易引起穿孔等并發(fā)癥，穿孔的發(fā)生率為30%～60%，1～4歲的兒童高達(dá)70%～75%[1]。因此，早期診斷至關(guān)重要。

2.1 誤診原因分析

2.1.1 對(duì)小兒急性闌尾炎的特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足

小兒闌尾炎多見(jiàn)于較大兒童[2]，隨著年齡增大，發(fā)病逐漸增高，12歲為高峰，以后逐漸下降，2歲以下相當(dāng)少見(jiàn)。早期正確診斷提高治愈率對(duì)減少術(shù)后并后并發(fā)癥的發(fā)生有直接影響。然而小兒闌尾炎臨床表現(xiàn)往往不典型，常見(jiàn)有以下幾方面因素：①年齡：由于年齡小多不能準(zhǔn)確表述“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”這一疾病的演變過(guò)程，故年齡越小誤診率越高。②神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全：由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，機(jī)體調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力差，故多數(shù)小兒不是以“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”為主要表現(xiàn)。而早期即出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)和胃腸道癥狀。③解剖因素：腹直肌薄弱，故肌緊張現(xiàn)象多不明確，盲腸位置較高或移動(dòng)度大故不易產(chǎn)生典型的麥?zhǔn)险?。涉獵大網(wǎng)膜發(fā)育尚不健全，不能起到足夠保護(hù)作用[3]。故闌尾炎癥擴(kuò)散迅速，易導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜炎，如不及時(shí)手術(shù)會(huì)導(dǎo)致病情嚴(yán)重。④癥狀不典型，合并其他疾病易導(dǎo)致誤診：闌尾炎有時(shí)會(huì)誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎，腸系膜淋巴結(jié)炎同樣會(huì)誤診為闌尾炎，合并腹瀉易被誤診為胃腸炎。這是由于嬰幼兒闌尾炎吳漏斗型，基底較寬，故闌尾腔內(nèi)炎性滲出物易引入腸腔所致。有時(shí)闌尾炎和腸炎同時(shí)存在而被誤診為一種疾病。

2.1.2 小兒檢查不合作

一般醫(yī)師對(duì)哭鬧不安的病兒，往往束手無(wú)策。特別是5歲以下的小兒，體格檢查時(shí)較難確定腹痛的部位是否有肌緊張和固定的壓痛點(diǎn)，使醫(yī)師查體不細(xì)，發(fā)生誤診。

2.1.3 病史采集不詳，臨床資料分析不夠全面。因小兒不能自述病史，也不能詳細(xì)表達(dá)自我感覺(jué)，其父母也僅能提供一般病史，故主要癥狀往往被忽略。僅依賴輔助檢查進(jìn)行診斷。本組7例根據(jù)B超檢查結(jié)果診斷為蛔蟲(chóng)癥、腸系膜淋巴結(jié)炎而收入兒科。

2.2 減少誤診的措施

小兒闌尾炎誤診率較高。要想提高小兒闌尾炎的確診率，需要根據(jù)具體病情，綜合分析。①醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真、仔細(xì)的了解病情，進(jìn)行體格檢查，密切觀察病情演變，不可掉以輕心。②熟悉小兒的尚不健全的發(fā)育特點(diǎn)，要熟悉小兒闌尾炎容易出現(xiàn)的一些不典型的癥狀體征。③掌握小兒腹部檢查的技巧，盡可能排除不合作因素。④對(duì)各項(xiàng)輔助檢查結(jié)合臨床具體分析。⑤臨床醫(yī)師應(yīng)具有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)、熟練的技能，在工作過(guò)程中，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。具體病情，具體對(duì)待，做到認(rèn)真、仔細(xì)、一絲不茍，方能提高小兒闌尾炎的確診率。

[1]Gary EH.Acute Appendicitis[M]//.In: Waldo EN,eds.Textbook of Pediatrics.15th ed.Philadelphia: Pennsylvania,1996:1109-1111.

[2]童爾昌,急性闌尾炎[M]//.見(jiàn):佘亞雄.小兒外科學(xué).3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:147-149.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:467.