張忠珍

山東省棗莊市婦幼保健院（277100）

妊娠期間，由于內分泌、免疫功能等發(fā)生改變，導致皮膚及附屬器發(fā)生一些生理或病理改變，皮膚瘙癢是其中最常見的臨床癥狀，常 發(fā)生于妊娠7～9個月，表現(xiàn)為以軀干部為主的彌漫性的劇烈瘙癢，其發(fā)病機制尚未明確。本文就妊娠期特有的瘙癢性皮膚病的特點及健康教育內容報道如下。

1 妊娠期特有瘙癢性皮膚的特點

傳統(tǒng)的疾病分類包括妊娠皰疹（PG）、妊娠多形紅斑、妊娠期天皰瘡、妊娠期結節(jié)性紅斑（PFP）、妊娠期瘙癢性毛囊炎（PFP）、妊娠期多形疹（PEP）、妊娠癢疹（PP）、妊娠丘疹性皮炎、妊娠瘙癢癥（PP）、環(huán)形癢疹等，但由于對其病因和病理缺乏深入了解，分類存在重疊現(xiàn)象，因此，Roger等（1994年）建議將妊娠期特有皮膚病分為三類：①妊娠皰疹（PG）；②肝內膽汗淤積癥（ICP）又稱妊娠瘙癢癥；③妊娠期多形疹（PEP），包括妊娠多形紅斑、妊娠期瘙癢性毛囊炎（PFP）、環(huán)形癢疹、妊娠早期瘙癢（PP）及遲發(fā)瘙癢（PP）、妊娠丘疹性皮炎、妊娠癢疹、妊娠瘙癢性蕁麻疹性丘疹團塊（PUPPP）和妊娠中毒性紅斑。

1.1 PC是一種罕見（發(fā)病率約1/40000）的發(fā)生在妊娠期和產后的紅斑、丘皰疹或皰疹樣皮疹，本病最早可于妊娠頭3個月發(fā)病，但多數發(fā)生在妊娠4個月之后至足月，分娩后緩解，于產褥期消失者居多，最晚于產后8個月消失，且再次妊娠時又復發(fā)[1]。病因與發(fā)病機制尚不清楚，但已知道本病與皰疹病毒無關，屬于自身免疫性疾病。皮疹常出現(xiàn)于四肢，尤其是手和足，也可累及軀干前表面，頭和顏面，但很少累及黏膜，皮損呈多形性，開始為紅色蕁麻疹樣紅斑，以后成為丘皰疹，直至形成皰壁緊張，排列成環(huán)形的大皰，常伴有嚴重的燒灼感或瘙癢，致使孕婦坐臥不安，大皰破潰后結痂，愈后遺留色素沉著。皮損常新舊并存。本病對胎兒的影響，與正常妊娠相比，早產兒和低體質量兒比例增加，但原發(fā)流產和胎兒死亡的機會并未增加，對患病孕婦的治療，病情較輕，瘙癢重者，可選用對胎兒無害的抗組胺藥或鎮(zhèn)靜藥，嚴重者可選用口服潑尼松，但長期服用對胎兒不無影響，皮損局部可涂擦外用藥，如止癢水、止癢酊或蘆甘石洗劑等，糜爛面可涂1%龍膽紫液。

1.2 ICP其發(fā)病機制不清，可能與孕婦產雌、孕激素作用及遺傳因素有關。不同種族、地域其發(fā)病率有明顯差異，ICP高發(fā)國智利的發(fā)病率約為4%，其他國家約為0.1%～0.2%再次妊娠復發(fā)率47%[1]。臨床特點如下：①伴或不伴黃疸的全身瘙癢，常起病于28～32周，亦有早于12周者，常最先發(fā)生于手掌和腳掌，可波及全身，無原發(fā)性皮疹；②黃疸：發(fā)生在瘙癢后2周左右，發(fā)生率20%，黃疸程度較輕；③符合膽汁淤積的生化異常，AST、膽汁酸、膽紅素等均可出現(xiàn)輕到中度升高；④分娩后緩解。皮膚瘙癢的程度與血清膽酸水平并不平行，低膽酸水平的患者也可出現(xiàn)嚴重的瘙癢，而在血清膽酸水平很高的情況下，瘙癢也可得到緩解。本病不引起孕婦死亡，但嚴重病例可引起維生素K缺乏。對胎兒的影響[2]：早產率高達30%，胎兒病死率可為0%～37%，胎兒未成熟率為29%～33%，新生兒體質量＜2500g者占30%，可能因為ICP時，在胎盤絨毛間隙狹窄致胎盤氧儲備力降低的基礎上，由于宮縮、羊水胎糞污染等應激因素的作用，而致胎兒急性血氧灌注不足，發(fā)生嚴重缺氧而死亡。未見胎兒異常報道。治療上本病尚無有效療法，新近有報道采用熊去氧膽酸治療ICP效果良好[2]，對嚴重皮膚瘙癢病例可試用抗組胺藥較安全，若無效可改用離子交換樹脂消膽胺，但停藥后瘙癢易在復發(fā)，同時予對癥處理，改善胎盤的微循環(huán)、降低雌激素水平等。同時，應加強胎兒的監(jiān)護，有胎盤功能明顯減退或胎兒窘迫者應及時終止妊娠，應以剖宮產為宜，經陰道分娩會加重胎兒缺氧，甚至死亡。1.3 PEP 婦女妊娠后3個月或直接在產后突然發(fā)生。其中：①PUPPP的發(fā)病率為1/130～1/3001[2]。多見于初次妊娠，妊娠7～9個月發(fā)病。發(fā)病機制不明，有研究認為，PUPPP與初產婦妊娠期間體質量增長過快和多胎妊娠有關，腹壁的過度膨脹造成了腹部結締組織損傷，從而引致了炎性反應。臨床上可表現(xiàn)為蕁麻疹性丘疹、斑塊、水皰和靶形損害，數天內可發(fā)展至大腿、胸部、臀部，但面部及掌趾一般不受累。根據其臨床表現(xiàn)，可分為3個類型：a.蕁麻疹性丘疹和斑塊型；b.非蕁麻疹性紅斑、丘疹或水皰型；c.混合型。治療上，必要時外用止癢劑、皮質類固醇及口服抗組胺藥能控制病情，嚴重病例可短期口服潑尼松。②PP病因不明，發(fā)病率為1/300，可見于妊娠任何時期，表現(xiàn)為四肢伸側紅色丘疹及結節(jié)，表面有抓痕及血痂，亦可見于腹部，病程長，可持續(xù)到分娩后數周甚至數月，再次妊娠時復發(fā)率不一。對孕婦及胎兒健康無影響。治療目的主要是減輕癥狀，可口服抗組胺藥及外用中效皮質類固醇。③PFP發(fā)生于妊娠4～8個月，損害為分布廣泛的紅斑性毛囊性丘疹，病因不明，與PUPPP不易鑒別，許多學者認為PFP不是一個獨立的疾病，不是一種特有的妊娠皮炎，其發(fā)病機制有待進一步研究。 PFP預后良好，分娩時或產后可自行緩解，本病能減輕胎兒出生體質量，對孕婦和胎兒病死率沒有影響[2]。治療上，外用皮質類固醇、過氧苯甲酰類藥物治療有效。

2 健康教育

健康教育內容應涵蓋心理指導、疾病知識、皮膚瘙癢的應對方式、用藥指導、飲食指導等。

2.1 心理指導

妊娠期特有瘙癢性皮膚病，常突然發(fā)病，患者多無心理準備，會出現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁等心理反應。針對這種情況，應向患者及家屬講解，精神神經因素對疾病康復的不良影響，幫助患者消除顧慮，以增其強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 疾病知識指導

針對患者的文化程度和學習接受能力選用適宜的宣教方式，重點向患者講解疾病的常見誘因、臨床表現(xiàn)、發(fā)生、發(fā)展及轉歸，主要的治療方法、預防措施。對理解接受能力強的患者通過辦墻報、專欄等形式進行宣教，并發(fā)放相關知識宣傳手冊，讓其仔細閱讀，不理解的地方為其解答，對文化程度低、接受能力較差的患者應用通俗易懂的語言耐心細致的向患者講解所患疾病知識直至患者完全理解。

2.3 皮膚瘙癢的應對方式

經常保持皮膚清潔衛(wèi)生，向患者說明有可能引起和加重瘙癢的有關因素，如不以熱水或鹽水燙洗患處，穿棉質、寬松的貼身衣物，矚患者盡量避免搔抓，應耐心說明搔抓與瘙癢之間惡性循環(huán)的關系，讓患者自覺克制不良的搔抓習慣。

2.4 用藥指導

要做到正確用藥，一定要在相關專業(yè)醫(yī)護人員的指導下，選取在臨床上使用時間較長，相對安全，對胎兒毒副作用較小的藥物，盡量避免大劑量、長時間或多種藥物一起使用。并讓患者知道所用藥物的藥理知識。

2.5 飲食指導

合理的營養(yǎng)是增進皮膚健康和保證胎兒正常生長發(fā)育的物質基礎。根具妊娠不同時期發(fā)病情況及營養(yǎng)成分需要的不同，為孕婦提供科學、合理、富有個性化、有針對性的營養(yǎng)評估和指導，以降低母親孕期營養(yǎng)不合理對胎兒及疾病康復的影響。

3 討 論

隨著社會的發(fā)展，患者健康觀念明顯更新，對相關疾病知識及自我保護、保健知識有強烈的要求。健康教育是維持人類健康的一項有效措施，已受到各國護理界的普遍重視[3]，讓孕婦知道妊娠期特有瘙癢性皮膚病的臨床特點及健康行為的應對方式，安全用藥，合理飲食以及保持平和良好的心態(tài)等知識的重要性。對培養(yǎng)患者良好的遵醫(yī)行為，努力防止孕期各種疾病的發(fā)生起到了積極的促進作用。

[1] 曹銳峰.妊娠期皮膚病[J].國外醫(yī)學婦幼保健分冊,2002,13(2):74-75.

[2] 孫荃薈,何艾.妊娠瘙癢性皮膚病的中西醫(yī)診療進展[J].浙江中西醫(yī)結合雜志,2009,19(5):77-79.

[3] 胡忠華.影響護士實施健康教育的因素及對策[J].護士進修雜志,2006,21(7):62.