王運啟

河南省南陽市油田總醫(yī)院普外科（473132）

甲狀腺疾病比較常見，且發(fā)病率有逐年上升的趨勢，其外科治愈率高達97.2%，但手術并發(fā)癥屢有發(fā)生。選擇適宜的手術時機，排除手術禁忌證至關重要，充分完善的術前準備、手術時精心操作、手術后精心處理，才能避免甲狀腺危象等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。南陽市油田總醫(yī)院自2006年1月至2010年1月對50例患者實施了甲狀腺次全切除術，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組50例，男性13例，女性37例；年齡26～70歲。其中結節(jié)性甲狀腺腫7例，甲狀腺腺瘤9例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進16例，繼發(fā)性甲狀腺功能亢進18例。

1.2 臨床表現(xiàn)

全部病例均具典型的甲狀腺功能亢進（甲亢）的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為心悸、易激動、多汗、怕熱、消瘦等，手術前均經(jīng)病理檢查確診，甲狀腺Ⅲ度腫大8例，Ⅰ～Ⅱ度腫大42例，術前合并甲亢性心臟病者1例，糖尿病者2例。

1.3 手術方法

術前經(jīng)內科抗甲狀腺藥物治療，血T3、T4正常后，予Lugol碘液口服，3次/d，每次10滴，一般10d即可（6～22d），心率＞100次/min者，加服心得安。全部病例均行雙側甲狀腺次全切除術，采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉39例；氣管插管全麻11例。本組均采用小切口手術，切口選擇在腺體的中部（或稍偏上）使整個腺葉獲得滿意的顯露，手術沿前正中線分開頸前肌，一般不必橫斷肌肉，操作輕柔、細致，按解剖層次進行，嚴密止血，避免損傷喉返、喉上神經(jīng)；保護甲狀旁腺，楔狀切除甲狀腺腺體時，以保留甲狀腺下部為主，盡量多留一些腺體后面被膜，切除后仔細止血，然后將殘留甲狀腺組織間斷縫合。術后常規(guī)使用激素，常規(guī)使用鈣劑，不常規(guī)應用碘劑。

2 結 果

本組50例患者均治愈出院，無窒息、死亡病例，45例得到隨訪，隨訪率達90%，隨訪患者切口全部Ⅰ期愈合，無原病癥復發(fā)者。術后2例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，3個月后自行恢復。

3 討 論

甲亢的發(fā)病率為0.5%～1.0%，以20～40歲的女性患者多見[1]，男女患病率有明顯的差異本組為1∶4.28，與文獻上報道相吻合。本病的發(fā)生與女性性腺功能變化有密切關系，是雌激素紊亂的結果，手術治療甲亢是切除功能亢進的病灶，縮小甲亢自身免疫的靶器官，從而達到迅速治愈的目的。

甲狀腺次全切除術是治療甲狀腺疾病的常用方法。傳統(tǒng)甲狀腺次全切術通常是先游離處理上極血管，然后處理中靜脈、峽部及下極，再將包括上極大部甲狀腺切除。但在實際操作中，當巨大甲狀腺腫或甲狀腺上極較高，傳統(tǒng)術式難以正常顯露上極，強行分離，稍有不慎，可能引起大出血，處理回縮血管難度較大，盲目鉗夾止血，往往會損傷喉上神經(jīng)。保留上極的改良甲狀腺次全切術簡化了操作，不必游離顯露上極血管，減少出血概率，可降低術中大出血及術后血腫所致呼吸困難等風險。

甲狀腺次全切術要注意以下幾點來避免并發(fā)癥的發(fā)生：①應充分準備術前抗甲狀腺素藥物的治療，心得安是必不可少的術前用藥，它可在靶組織β受體對兒茶酚胺的作用中起到選擇性的阻滯效果，對腎上腺素能神經(jīng)活動起到抑制作用，從而改善了心動過速、心律不齊等癥狀。有報道，閆利英[2]等外科醫(yī)師治療甲亢56例，術后發(fā)生甲狀腺危象3例（5.36%），其主要原因是術前準備治療不充分，甲亢癥狀未很好控制；②甲狀腺手術的嚴重并發(fā)癥之一是喉返神經(jīng)損傷，聲音嘶啞是損傷了一側，嗆咳、誤吸、聲音嘶啞、呼吸困難甚至窒息死亡皆是損傷兩側造成。各家報道的關于甲狀腺手術中喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率不一樣[3]，2.0%～8.2%的發(fā)生率是國內報道所得，0.2%～4.8%的數(shù)字是國外文獻報道所得[4]。因此，必須耐心且細致，操作輕柔的對疏松結締組織內解剖，急躁粗暴的心態(tài)是絕對要避免的，術中出血時切記不要用盲目鉗夾、結扎的方法，因為手術中避免甲狀旁腺損傷和術后血腫的重要環(huán)節(jié)就是仔細辨認和徹底止血[5]。術中甲狀腺下動脈分支的結扎要在術中行包膜內，不能分離下動脈，喉返神經(jīng)也不可顯露，這樣才能使喉返神經(jīng)的易損傷區(qū)有效的避開，避免在解剖結扎甲狀腺下動脈時導致遲發(fā)性聲帶麻痹的重點是防止粘連或瘢痕的形成；③術中盡量保留甲狀腺后被膜可有效預防甲狀旁腺功能低下，術中甲狀旁腺不可誤切，甲狀腺下動脈一定要在切除甲狀腺時盡量保留，甲狀旁腺的血供的保留要點是盡量靠近頸總動脈處結扎；避免形成的切口不平整的要點是橫斷肌前肌群后的再縫合時不橫斷肌前肌群，避免術后切口水腫的要點是不橫斷頸前靜脈，避免術后橫斷肌前肌群而引起的出血且減少手術時間、減少術后并發(fā)癥的要點是不橫斷肌前肌群及頸前靜脈[6]；④術后殘留腺體的多少決定著甲狀腺及甲狀旁腺功能的低下或復發(fā)情況，甲狀腺下動脈主干的結扎與否并不是主要原因。采取以下措施可以有效防止甲亢術后再復發(fā)或功能低下：術中甲狀腺錐體葉和腺體峽部才是常規(guī)切除部分；術中保留腺體的量的依據(jù)是臨床中毒癥狀、病程長短、腺體的大??；一般認為，切除兩個以上甲狀旁腺即可出現(xiàn)功能低下[7]，40歲以上患者保留腺體以10g為宜，因為這個年齡段的患者代償增生的能力較差，術后易出現(xiàn)功能低下；40歲以下患者保留腺體以6～8g為宜，因為此年齡段的患者代償增生能力較強，術后功能再亢進的發(fā)生率較高。⑤術后低位引流，甲狀腺體積小時（Ⅲ度以下）、創(chuàng)面小、滲血少時可用膠片引流，反之則用負壓引流，密切觀察患者頸部情況及引流管的引流量及顏色，甲狀腺手術的關鍵是避免副損傷，其中尤以神經(jīng)損傷為主。施行甲狀腺手術的外科醫(yī)師必須熟悉喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的局部解剖以及可能的變異情況，只有這樣才能減少手術的副損傷和術后的并發(fā)癥。

綜上所述，甲狀腺次全切除術治療甲狀腺疾病是安全可行的，既可減少和預防對甲狀旁腺的損傷，又可保障甲狀旁腺的血液供應，具有安全，靈活性強，操作簡便，節(jié)省時間，手術療效確切，可有效的減少和預防了術后并發(fā)癥等特點，為患者的治療贏得了最佳時機，值得臨床推廣使用。

[1]陳國銳,尚海鵬.甲狀腺功能亢進癥的診斷[J].中國實用外科雜志,2006,26(7):489-490.

[2]閏利英,李隨勤,施秉銀等.甲狀腺功能亢進癥的外科治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(8):595-598.

[3]黃水仙,謝民強,劉賢等.甲狀腺次全切除術術式改進的解剖基礎與療效觀察[J].中國臨床解剖學雜志,2008,26(3):338-340.

[4]王永福,陳建超.甲狀腺手術中喉返神經(jīng)損傷原因分析[J].中國普外基礎與臨床雜志,2003,10(3):229.

[5]賈寶慶,孔慶龍,李榮.分化型甲狀腺癌的外科治療的療效觀察[J].醫(yī)學綜述,2008,14(17):2703-2704.

[6]姚榛祥.重視甲狀腺切除術的并發(fā)癥[J].中國普通外科雜志,2005,14(9):641-643.

[7]鄭澤霖,耿小平,張德恒.甲狀腺甲狀旁腺外科學[M].合肥:安徽科學技術出版社,2006:5.