高 夏 王平凡 徐宏耀 梁志強(qiáng) 朱汝軍 張瑞成 王建偉 汝江江

河南省胸科醫(yī)院心血管外科一病區(qū)（450008）

雙向格林手術(shù)又稱雙向上腔靜脈肺動(dòng)脈吻合術(shù)，是通過上腔靜脈與右肺動(dòng)脈端側(cè)吻合，將回流到上腔靜脈的血分流到雙肺的一種手術(shù)。該術(shù)式是目前治療功能性單心室復(fù)雜發(fā)紺型先天性心臟病較有效的生理矯治方法[1]。2004年2月至2009年6月河南省胸科醫(yī)院行雙向格林術(shù)37例，現(xiàn)將手術(shù)方法、療效及治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組37例，男性22例，女性15例，平均年齡（4.72±2.52）歲（5個(gè)月～13歲），平均體質(zhì)量（13.8±6.7）kg（5～27kg）。術(shù)前氧飽和度（0.72±0.08）%，肺動(dòng)脈壓（8.2±3.1）mmHg?；净伟ǎ簡涡氖?0例，右心室雙出口7例（并完全房室管畸形4例，遠(yuǎn)離動(dòng)脈型室缺3例），三尖瓣閉鎖7例，肺動(dòng)脈閉鎖5例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位4例，Ebtein畸形2例，法洛四聯(lián)癥并完全房室管畸形2例。所有病例均伴有肺動(dòng)脈狹窄。主要合并畸形有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉6例，永存左上腔靜脈3例，右位心2例。

1.2 方法

全組手術(shù)均采用胸部正中切口，先行肺動(dòng)脈穿刺測壓，肺動(dòng)脈壓力＜25mmHg，方可行該手術(shù)。常規(guī)結(jié)扎奇靜脈。20例體外循環(huán)（CPB）并行下，行雙向格林手術(shù)。17例非CPB下手術(shù)，靜脈注射肝素2mg/kg，備體外循環(huán)機(jī)，建立上腔靜脈——右心房臨時(shí)旁路。3例合并永存左上腔靜脈，則分別試阻斷雙上腔靜脈，靜脈壓升高不明顯，則二者互為旁路，行雙側(cè)雙向格林手術(shù)。10例保留原肺動(dòng)脈前向血流；19例附加Banding術(shù)，控制原肺動(dòng)脈前向血流；8例切斷原肺動(dòng)脈前向血流。

2 結(jié) 果

全組無手術(shù)死亡病例及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本組術(shù)后肺動(dòng)脈壓（15.5±2.3）mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度（0.90±0.12）%；術(shù)后呼吸機(jī)輔助6.6～19.5h，平均（9.3±5.1）h；隨訪2～49個(gè)月，隨訪率94.9%。隨訪患兒發(fā)紺均明顯緩解，生長發(fā)育加快，活動(dòng)耐力明顯增強(qiáng)，無上腔靜脈梗阻表現(xiàn)。5例術(shù)后2～3年成功行Fontan術(shù)。

3 討 論

1972年Azzolina[2]首先報(bào)道了雙向格林手術(shù)的臨床應(yīng)用。手術(shù)適應(yīng)證為：單一功能心室復(fù)雜畸形，F(xiàn)ontan手術(shù)高?；颊撸瑹o法行解剖或Ⅰ期生理矯治的發(fā)紺型肺血少的復(fù)雜先天性心臟?。籉ontan術(shù)失敗時(shí)，作為補(bǔ)救措施。

雙向格林手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)[3]：①使上半身嬰幼兒相當(dāng)于50%，成人相當(dāng)于35%的體靜脈血，直接進(jìn)入肺動(dòng)脈進(jìn)行氧合，在減輕心臟容量負(fù)荷的基礎(chǔ)上，提高了肺血流量。②右肺動(dòng)脈與上腔靜脈原位吻合，不引起肺動(dòng)脈扭曲。③避免了肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生。

Jacobs認(rèn)為[4]，CPB下的雙向格林手術(shù)，由于CPB激活了炎性介質(zhì)，使肺血管阻力增高，右心室順應(yīng)性減低，從而使腔-肺動(dòng)脈吻合后的肺血流減少。因此，自20世紀(jì)90年代后期開始在非CPB下行雙向格林手術(shù)，并發(fā)現(xiàn)非CPB克服了CPB對(duì)機(jī)體的損傷，減輕了CPB后肺阻力增加，縮短了呼吸機(jī)輔助時(shí)間，降低了手術(shù)并發(fā)癥，減少了住院時(shí)間和費(fèi)用[5]。我們的體會(huì)是，在非CPB下行雙向腔肺分流術(shù)可能出現(xiàn)低氧、低血壓、心律失常、以及大出血等情況，必須與麻醉師緊密配合，嚴(yán)密監(jiān)測，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。對(duì)于①體質(zhì)量＜10kg的嬰幼兒（大多不能耐受臨時(shí)旁路轉(zhuǎn)流下手術(shù)而需要CPB）；②心功能很差，對(duì)麻醉藥敏感，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；③對(duì)側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育極度不良或缺如；④合并完全心上型肺靜脈異位引流；⑤合并其他畸形致手術(shù)操作復(fù)雜；⑥術(shù)野暴露差，需過度牽拉心臟時(shí)，我們直接在CPB下行雙向格林術(shù)，以確保術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。本組20例在CPB并行下，17例在非CPB行雙向格林術(shù)。

關(guān)于保留肺動(dòng)脈干前向血流，即有搏動(dòng)血流的雙向格林術(shù)，Kandakure等[6]認(rèn)為，該術(shù)式能提高血氧飽和度，促進(jìn)肺動(dòng)脈的發(fā)育，并能將肝靜脈的血引入雙肺。但是，額外血流可能導(dǎo)致體循環(huán)靜脈壓升高，術(shù)后滲出增多，乳糜胸發(fā)生[7,8]。Caspi等[3]報(bào)道通過自身狹窄的肺動(dòng)脈瓣或調(diào)解主肺動(dòng)脈束帶（Banging術(shù)）調(diào)節(jié)平均肺動(dòng)脈壓＜16mmHg，手術(shù)效果滿意。我們的體會(huì)：根據(jù)術(shù)中肺動(dòng)脈壓及經(jīng)皮血氧飽和度的情況決定是否切斷、結(jié)扎或保留主肺動(dòng)脈。如果肺動(dòng)脈壓＜12mmHg，則可保留原肺動(dòng)脈前向血流；如＞12mmHg，＜18mmHg則通過附加Banding術(shù)，調(diào)節(jié)原肺動(dòng)脈前向血流，使肺動(dòng)脈壓＜15mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度保持在0.92；如＞18mmHg，則切斷主肺動(dòng)脈。本組10例保留原肺動(dòng)脈前向血流；19例附加Banding術(shù)，控制原肺動(dòng)脈前向血流；8例切斷肺動(dòng)脈前向血流。術(shù)后血氧飽和度均明顯提高，無術(shù)后胸腔滲液、乳糜胸等并發(fā)癥。

腔肺動(dòng)脈吻合口的通暢是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們在右肺動(dòng)脈做縱形切開，切口略長于1/2上腔靜脈周徑，吻合口用5-0 prolene連續(xù)縫合，要避免吻合口扭曲或吻合口縮窄。吻合口較小時(shí)可用在前壁用自體心包片加寬。術(shù)畢應(yīng)行上腔靜脈和肺動(dòng)脈測壓，以確認(rèn)吻合口通暢。5例未用心包補(bǔ)片加寬，術(shù)后2～3年行Fontan術(shù)，發(fā)現(xiàn)吻合口均無狹窄并有相應(yīng)生長。因此是否用心包補(bǔ)片應(yīng)根據(jù)吻合口情況決定。

若是為Ⅱ期Fontan手術(shù)的過渡，則需注意右肺動(dòng)脈切口的位置。我們在右肺動(dòng)脈的上緣偏左側(cè)做切口。這樣Ⅱ期Fontan手術(shù)時(shí)，可將占體循環(huán)靜脈血約2/3的下腔靜脈血引入容量大的右肺。

總之，雙向格林術(shù)對(duì)于肺動(dòng)脈分支發(fā)育良好，肺血管阻力低的復(fù)雜發(fā)紺型心臟病是一種安全有效的治療手段。關(guān)于具體術(shù)式的選擇需根據(jù)患者不同情況區(qū)別對(duì)待。

[1]Michael EM,Richard FI,William G,et al.Intermediate outcomes after the Fontan procedure in the current era[J].J Thoracic Cardiovasc Surg,2006,131(1)：172-180.

[2]Azzolina G,Eufrate S,Pensa P.Tricuspid atresia： Experience in surgical management with a modified cavopulmonary anastomosis[J].Thorax,1972,2(6)：111-115.

[3]Caspi J,Pettitt TW,Perguson TB Jr,et al.Effects of controlled antegrade pulmonary blood flow on cardiac function after bidirectional cavopulmonary anastomosis[J].Ann Thorac Surg,2003,76(5)：1917-1921.

[4]Jacobs ML,Nowood WI.Fontan'operation influence of modifications on morbidity and mortality[J].Ann Thorac Surgy,1994,58(4)：945-951.

[5]劉迎龍,于存濤,魏波等.非體外循環(huán)下行雙向格林手術(shù)[J].中華胸心血管外科雜志,2003,19(1)：4-6.

[6]Kandakure PR,Dharmapuram AK,Kale SB.Veno-venous shuntassisted cavopulmonary anastomosis[J].Ann Pediatr Cardiol,2010,3(1)：8-11.

[7]Robert M,David M,Lee NB.The physiology of bidirectional cavopulmonary connection[J]. Ann Thorac Surgy,1998,66(9)：644-647.

[8]Frommelt MA,Frommelt PC,Berger S,et al.Does an additional source of pulmonary blood flow alter outcome after a bidirectional cavopulmonary shunt?[J].Circulation,1995,92(9 Suppl)：Ⅱ240-Ⅱ244.