(中國(guó)中醫(yī)藥出版社 劉觀濤)

一男性病者,年六十,患蕁麻疹,瘙癢鉆心,數(shù)月不愈。

其脈浮而弛緩,并見(jiàn)汗出而惡風(fēng)寒,舌苔薄白。

脈浮,舌苔薄白,惡風(fēng)寒,為表證、陽(yáng)證。如果里證、半表半里證則脈不應(yīng)為浮。如果陰證則雖可惡風(fēng)寒,但不應(yīng)發(fā)熱,亦不應(yīng)脈浮而遲緩(表陰證如桂枝加附子湯證則脈微細(xì),脈浮雖有,但“淹沒(méi)”在微細(xì)之內(nèi)而不明顯)。

脈弛緩,汗出,津液虛。

綜上所述,則為表證(陽(yáng)證、虛證),為桂枝湯證。

這個(gè)案例非常典型,通常熟悉傷寒的醫(yī)者可以根據(jù)《傷寒論》原文第2條“太 陽(yáng)病 ,發(fā)熱,汗出,惡風(fēng),脈緩者,名為中風(fēng)”而直接應(yīng)用治療太陽(yáng)病中風(fēng)的桂枝湯。

劉渡舟先生用桂枝湯原方,不增減一味,囑其喝熱稀粥溫覆取汗,一劑則疹退癢止。

但是,桂枝湯證有很多的應(yīng)用條件,比如:《傷寒論》第12條:太陽(yáng)中風(fēng) ,陽(yáng)浮而陰弱,陽(yáng)浮者,熱自發(fā),陰弱者,汗自出 。嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴、干嘔者,桂枝湯主之 。《傷寒論》第 13條:太陽(yáng)病,頭痛,發(fā)熱,汗出,惡風(fēng),桂枝湯主之,等等。

那么,“發(fā)熱、頭痛、鼻鳴、干嘔”這些癥狀,算不算是桂枝湯證的應(yīng)用指征呢?

發(fā)熱,既可出現(xiàn)在太陽(yáng)病,也可出現(xiàn)在陽(yáng)明病,還可出現(xiàn)在少陽(yáng)病,還可出現(xiàn)在少陰病(第301條:少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃細(xì)辛附子湯主之)等等,所以不能作為特征性癥狀,而只能作為或然見(jiàn)癥。

由此可見(jiàn),運(yùn)用傷寒論的時(shí)候,要特別注意區(qū)分“特異癥狀”(如凡是脈浮、惡寒的組合,就是表證的特異癥狀,一錘定音,毋庸置疑)、“次要癥狀”(如發(fā)熱或頭痛或嘔,可出現(xiàn)在多種病證中,不是一種病證的特異癥狀)。劉渡舟先生曾寫過(guò)一篇有名的文章,題為《使用經(jīng)方的關(guān)鍵在于抓主證》,筆者的理解就是指抓特異癥狀。所以,臨床首先要從所有癥狀中抓住主證。

如何能夠在臨床上準(zhǔn)確無(wú)誤地“抓主證”呢?這就需要讀者首先要對(duì)提綱證(六經(jīng)、六證)的主證、次證有準(zhǔn)確的把握;而更高境界則是對(duì)《傷寒論》、《金匱要略》所有方證藥證的主證、次證同樣準(zhǔn)確把握住。

特別要注意的是,當(dāng)正面之路走不通的時(shí)候,要學(xué)會(huì)迂回前進(jìn)。比如,本例中沒(méi)有提到發(fā)熱,那么,根據(jù)“其脈浮而弛緩,并見(jiàn)汗出而惡風(fēng)寒,舌苔薄白”,則也可能是表陰證。而表陰證的主證是“脈(浮)微細(xì),無(wú)熱惡寒”,次證是“但欲寐”。那么,看本例是否屬于表陰證,則可以采取“否定”式辨證方法,因?yàn)楸纠}浮而弛緩,并不(浮)微細(xì),亦未但欲寐,所以并非表陰/太陰病,而是表陽(yáng)/太陽(yáng)病。

筆者認(rèn)為尤其需要注意的是:抓主證一定要全面,比如,如果本病例的患者有小便不利的癥狀,那么用發(fā)汗解表的桂枝湯,將會(huì)把這個(gè)病人越治越壞!這可不是危言聳聽(tīng),而是臨床上屢屢發(fā)生的誤治病例。因?yàn)椤氨碜C+里濕”,如果單純發(fā)汗解表,則表解而里濕(水、飲、痰)不祛,反而會(huì)激動(dòng)里濕而產(chǎn)生多種變證。如果單純祛濕,則表仍未解。所以,就需要“解表+祛里濕”雙管齊下的辦法。

為了不遺漏主證、次證,筆者自己在臨床實(shí)踐中,會(huì)采取“順次排查”的方式,特別是對(duì)所有提綱證一定要進(jìn)行“地毯式搜查”。否則的話,僅靠病人所說(shuō),難免會(huì)掛一漏萬(wàn)。