沈勇虎 和軍 李水學(xué) 阿布都賽米 周玲 姜亮

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院兒外科 新疆烏魯木齊 830004)

隱睪是男性生殖系統(tǒng)先天性常見疾病之一。隨著手術(shù)方法的改進(jìn),目前高位和低位隱睪手術(shù)治療的效果得到了優(yōu)化,2007年6月至2009年3月,我院對(duì)高位和低位隱睪應(yīng)用相適合的手術(shù)方式治療36例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例,均為男性患兒,年齡1歲5個(gè)月～3歲,平均1歲11個(gè)月,雙側(cè)9例,右側(cè)17例,左側(cè)10例。

1.2 診斷方法

本組患兒均接受?？茩z查,B超或CT檢查。對(duì)于觸診不能觸及的隱睪,行腹腔鏡探查確定隱睪位置或有無。納入的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)高位隱睪：睪丸位于腹腔內(nèi)或靠近腹股溝內(nèi)環(huán)口處;(2)低位隱睪：睪丸位于腹股溝管內(nèi)或外環(huán)口處。對(duì)于觸摸不到的隱睪,通過腹腔鏡進(jìn)行評(píng)價(jià)：位于內(nèi)環(huán)口附近(±2cm)為腹腔內(nèi)低位隱睪;位于髂窩及以上的為高位腹腔隱睪[1]。通過此診斷標(biāo)準(zhǔn),本組高位隱睪5例(10側(cè)),低位隱睪31例(35側(cè)),其中腹腔內(nèi)高位隱睪2例(4側(cè)),腹腔內(nèi)低位隱睪3例(6側(cè))。

1.3 手術(shù)方法

低位隱睪應(yīng)用睪丸下降固定術(shù)。選擇腹股溝斜切口或下腹皮紋弧形切口,逐層切開皮膚、皮下組織、剪開腹外斜肌腱膜,顯露腹股溝管,找到精索及睪丸,切斷睪丸引帶,切開睪丸鞘膜,檢查檢查睪丸、附睪及輸精管,切除多余的鞘膜,將精索鞘膜自精索上完全剝離,使精索充分游離松解至睪丸能牽至恥骨聯(lián)合以下。若睪丸不能牽至恥骨聯(lián)合以下,則應(yīng)從內(nèi)環(huán)口處繼續(xù)向上松解精索,使其與腹膜外的脂肪組織分開,直至能將睪丸在無張力下牽引至恥骨聯(lián)合以下,松解過程中注意對(duì)睪丸動(dòng)靜脈及輸精管的保護(hù)。如果鞘狀突與腹腔相通,要在內(nèi)環(huán)口處將鞘狀突做高位結(jié)扎關(guān)閉。用示指經(jīng)切口的腹壁深筋膜面向陰囊分離,輕輕擴(kuò)張囊腔,將睪丸固定于陰囊的精索外筋膜與肉膜之間。

高位隱睪應(yīng)用腹腔鏡下高位隱睪下降固定術(shù)?；純侯^低腳高位,經(jīng)臍直視下插入5mmTrocar固定,建立CO2氣腹,使腹壓達(dá)到10～12mmHg(1mmHg=0.133Kpa),進(jìn)氣量3L/min。在臍下兩旁近腋前線處分別置5mmTrocar,插入抓鉗及電鉤,如精索發(fā)育好,彈性好,可充分松解精索血管周圍的纖維結(jié)締組織,分?jǐn)噙h(yuǎn)端的睪丸引帶,使用抓鉗做達(dá)到陰囊底的隧道,同時(shí)引導(dǎo)止血鉗由陰囊入腹腔,牽引睪丸入陰囊固定。如果精索發(fā)育差,雖經(jīng)充分松解精索血管及輸精管周圍的纖維結(jié)締組織,仍不能使睪丸下降到陰囊底,腹腔鏡下觀察睪丸外觀,活口結(jié)扎精索5～10min,與結(jié)扎前相比較外觀顏色無變化,使睪丸拖到睪丸切口處,切開睪丸白膜觀察出血鮮紅,可持續(xù)5min說明睪丸血運(yùn)好,可行Fowler-stephens (FS)Ⅰ期睪丸固定手術(shù),術(shù)中注意保護(hù)輸精管間的側(cè)支循環(huán)內(nèi)環(huán)口不縫合。若單側(cè)睪丸發(fā)育不良,則考慮切除發(fā)育不良的睪丸[2]。

1.4 隱睪手術(shù)效果

術(shù)后隨訪觀察患兒的睪丸位置及超聲了解睪丸血運(yùn)情況。評(píng)價(jià)方法：(1)效果良好：睪丸位于陰囊內(nèi),睪丸血運(yùn)正常,無萎縮;(2)效果一般：睪丸位于陰囊上方,睪丸血運(yùn)正常,無萎縮;(3)效果較差：睪丸萎縮、部分組織有血運(yùn)[3]。

2 結(jié)果

患兒術(shù)后隨訪5～12個(gè)月(平均約6個(gè)月),31例(35側(cè))低位隱睪應(yīng)用睪丸下降固定術(shù),手術(shù)效果良好(100%)。高位隱睪應(yīng)用腹腔鏡下高位隱睪下降固定術(shù),其腹腔內(nèi)高位隱睪2例(4側(cè)),手術(shù)效果良好(75%),手術(shù)效果一般(25%);腹腔低位隱睪3例(6側(cè)),手術(shù)效果良好(83.3%),手術(shù)效果一般(16.6%)。

4 討論

隱睪手術(shù)治療目的是恢復(fù)睪丸的正常生理環(huán)境,保護(hù)病人的生育能力,避免心理障礙,減少睪丸惡變等并發(fā)癥的發(fā)生。2歲以前手術(shù)確定睪丸的位置并將其固定于陰囊是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)[4]。

對(duì)于低位隱睪,已有的手術(shù)方式睪丸下降固定術(shù)較適合。其優(yōu)點(diǎn)：(1)低位隱睪可以觸及,位置容易確定;(2)隱睪的鞘膜血管及輸精管經(jīng)解剖游離容易下降至陰囊底;(3)不經(jīng)腹,對(duì)腹腔臟器無干擾;(4)手術(shù)暴露清楚,可直視下進(jìn)行手術(shù)操作;(5)手術(shù)花費(fèi)小,手術(shù)創(chuàng)面相對(duì)較小。

對(duì)于高位隱睪,應(yīng)用腹腔鏡下隱睪下降固定。其優(yōu)點(diǎn)：(1)在腹腔鏡下可探查隱睪是腹腔內(nèi)高位隱睪或腹腔內(nèi)低位隱睪,明確隱睪在腹腔內(nèi)的位置,決定是分期的FS手術(shù)或Ⅰ期FS睪丸固定。若為腹腔內(nèi)高位隱睪,可行分期FS手術(shù)。若為腹腔內(nèi)低位隱睪,可行腹腔鏡下精索松解Ⅰ期固定。(2)保留了主要的睪丸血管,睪丸萎縮率降低。(3)手術(shù)創(chuàng)傷小,較開放手術(shù)打擊小,手術(shù)瘢痕小,臨床上患兒恢復(fù)快。不足之處是不能將所有腹腔內(nèi)高位隱睪下降至陰囊內(nèi),對(duì)腹腔臟器有少許干擾。

本組病例依據(jù)隱睪位置選擇這2種手術(shù)方式,考慮到低位隱睪與高位隱睪的術(shù)式選擇,對(duì)手術(shù)后的效果尤為重要。2種手術(shù)方式盡可能的將精索、輸精管及周圍組織充分松解使之充分延長,將睪丸固定于陰囊內(nèi)。我們采取的手術(shù)方式,是盡可能的確保睪丸的主要血液供應(yīng),降低術(shù)后睪丸萎縮的風(fēng)險(xiǎn),又要使手術(shù)創(chuàng)傷小。有文獻(xiàn)報(bào)道[5],應(yīng)用FS術(shù)式,結(jié)扎精索血管,睪丸體積手術(shù)前無變化,但精原細(xì)胞及曲細(xì)精管明顯減少。故對(duì)于腹腔內(nèi)高位隱睪所用的FS術(shù)式,還需臨床醫(yī)師值得進(jìn)一步探討。

[1]Docimo SG ,Moor RG ,Adams J ,et al.Laparoscopic orchiopexy for the high impalpable testis:preliminary experience[J].J Urol,1995,154:1513～1515.

[2]文建國.小兒泌尿外科手術(shù)圖解[M].河南：鄭州大學(xué)出版社,2005:253～257.

[3]Horasanli K ,Miroglu C,Tanriverdi O ,et al . Single stage Fowlerstephens orchidopexy: a preferred alternative in the treatment of nonpalpable testes[J].Pediatr Surg Int,2006,22:759～761.

[4]黃澄如.實(shí)用小兒泌尿外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006:372～381.

[5]Rosito NC Koff WJ ,Da Silva Oliveira TL.Volumetric and histological fingings in intra-abdominal testes before and after division of spermatic vessels[J]. J Urol, 2004,171:2430～2433.