賈偉

(湖北省黃石市第一醫(yī)院麻醉科 湖北黃石 435001)

進(jìn)行區(qū)域神經(jīng)阻滯手術(shù)以后,使用局部麻醉藥物用于鎮(zhèn)痛作用目前已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用。近些年來(lái),有人在局部麻醉藥物應(yīng)用中加入阿片類藥物聯(lián)合運(yùn)用于鎮(zhèn)痛,關(guān)于此種方法對(duì)手術(shù)后鎮(zhèn)痛作用效果的影響程度,相關(guān)研究文獻(xiàn)得出的結(jié)果顯示不完全一致。本研究觀察在連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛中舒芬太尼是否可增強(qiáng)羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例行臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者為2006年2月至2009年8月住院或者急診擬實(shí)施上肢手術(shù)的病人,ASA評(píng)級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí),患者年齡為19～68歲,體重42～75kg,男性患者為32例,女性患者為21例?；颊卟扇〉氖中g(shù)類型為:上肢骨折內(nèi)固定術(shù)、內(nèi)固定取出術(shù)、肌腱血管清創(chuàng)吻合術(shù)等。上述所有患者已經(jīng)排除對(duì)酰胺類局部麻醉藥物有過(guò)敏史和明顯心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全和凝血功能障礙史的患者,排除掉阿片類藥物過(guò)敏、濫用史和3周內(nèi)服用單胺氧化酶抑制藥物的患者。

1.2 分組

上述所有患者隨機(jī)被分成2組:觀察組為50μg劑量的舒芬太尼藥物+0.225%濃度的羅哌卡因藥物共100mL;對(duì)照組為0.225%濃度的羅哌卡因藥物100mL。

1.3 麻醉方法

上述患者手術(shù)前常規(guī)6h禁飲食,手術(shù)前30min肌肉注射阿托品0.5mg和0.1g苯巴比妥鈉。進(jìn)入手術(shù)室以后開(kāi)放靜脈途徑,鼻導(dǎo)管方法吸氧,同時(shí)予以ECG、BP、HR及SPO2等生命體征指標(biāo)水平監(jiān)測(cè)?；颊呷∑脚P位置,頭偏向?qū)?cè)位置。常規(guī)予以手術(shù)部位消毒,局部麻醉以后應(yīng)用20G型號(hào)的外周靜脈套管針在環(huán)狀軟骨平面位置上,針要與皮膚成45°的角度,針尖朝向同側(cè)的下肢,沿著中斜角肌內(nèi)側(cè)緣和鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)位置進(jìn)針,可觸及到明顯的異物感或者有明顯突破鞘膜的感覺(jué)就可以將針芯退出,最后將穿刺針的外套管向前輕輕推進(jìn)去大約0.5cm的深度,回抽沒(méi)有血液出現(xiàn)和氣體吸出則可以予以固定。通過(guò)此套管裝置注射進(jìn)去2%濃度的利多卡因藥物20mL+0.75%濃度的布比卡因10mL+1∶20萬(wàn)腎上腺素混合液共30mL,手術(shù)結(jié)束以后接上注藥泵行患者自控方式鎮(zhèn)痛。兩組背景劑量均為4mL/h,自控藥量每次3mL,鎖定時(shí)間20min。

表1 2組患者術(shù)后疼痛程度比較

表2 2組治療后12個(gè)月隨訪復(fù)發(fā)率比較

1.4 觀察指標(biāo)

觀察和記錄2組所有患者手術(shù)以后第0、2、4、8、16小時(shí)等不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度,采用VAS方法予以疼痛程度評(píng)估(0～2分為無(wú)痛或者有輕微性質(zhì)的疼痛,3～6分為中等程度的疼痛,但患者還可以忍受該程度疼痛,7～10分為嚴(yán)重程度的疼痛,患者常常無(wú)法忍受);2組患者手術(shù)結(jié)束后第8、12、24和48小時(shí)的鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù);不良反應(yīng)的發(fā)生情況:惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢和呼吸抑制等異常癥狀以及是否因?yàn)樘弁丛驅(qū)е虏捎闷渌逆?zhèn)痛藥物控制疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料用t檢驗(yàn),率采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后第0、2、4、8、16小時(shí)等時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度比較

2組患者術(shù)后第0、2小時(shí)的VAS評(píng)分?jǐn)?shù)值,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但術(shù)后第4、8及16小時(shí),觀察組VAS評(píng)分要明顯低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

2.3 不良反應(yīng)

觀察組和對(duì)照組2組患者鎮(zhèn)痛過(guò)程中均沒(méi)有惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

有研究證實(shí)[1]阿片受體可以在較大的傳入神經(jīng)元上存在,如果在外周注射阿片受體激動(dòng)劑則此藥物可以和這些受體發(fā)生緊密性結(jié)合,并通過(guò)向心性的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制從而增強(qiáng)激動(dòng)劑對(duì)人體的鎮(zhèn)痛藥理作用;使用阿片類藥物以后,也可能被人體的周?chē)M織完全或者部分吸收,從而進(jìn)入血液與中樞性阿片受體發(fā)生相互作用;阿片類藥物脂溶性特點(diǎn)比較強(qiáng),因此存在著此藥物沿著神經(jīng)鞘膜逐漸擴(kuò)散到硬膜外腔部位的可能性,然后和脊髓后角部位的阿片受體相互作用進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛的藥理作用。另外,阿片類藥物還可能在細(xì)胞膜離子通道部位起到一定作用,發(fā)揮類似局部麻醉藥物的普通鎮(zhèn)痛藥理作用,如使感覺(jué)神經(jīng)元的K+傳導(dǎo)速度發(fā)生明顯降低和Ca2+傳導(dǎo)速度明顯增強(qiáng)。它還可以顯著使得人體外周感覺(jué)神經(jīng)末梢興奮性遞質(zhì)P物質(zhì)的釋放量減少。舒芬太尼是一種臨床中常用的阿片類藥物,具有鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)和作用維持時(shí)間較長(zhǎng)等藥理作用優(yōu)點(diǎn)[2]。而羅哌卡因則具有作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、麻醉作用效果較佳、藥物對(duì)心臟和中樞性神經(jīng)毒性小、而且當(dāng)藥物在人體處于低濃度的時(shí)候可以感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯發(fā)生分離的藥理作用特點(diǎn),目前此藥物已經(jīng)在區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉手術(shù)中廣泛得以應(yīng)用。因此,當(dāng)使用局部麻醉藥物對(duì)外周神經(jīng)進(jìn)行阻滯的時(shí)候,聯(lián)合運(yùn)用阿片類藥物可以提供比單用更好的鎮(zhèn)痛作用。目前研究結(jié)果還證實(shí),當(dāng)阿片類藥物與局部麻醉藥物聯(lián)合用于椎管內(nèi)麻醉手術(shù)時(shí),可以顯著性增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用效果和將鎮(zhèn)痛時(shí)間大大延長(zhǎng)[3]。但用于外周神經(jīng)阻滯麻醉手術(shù)的相關(guān)臨床作用效果還不十分清楚。

本研究通過(guò)對(duì)舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因與單純羅哌卡因在臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用效果比較,探討在外周神經(jīng)阻滯麻醉手術(shù)中,舒芬太尼是否具有增強(qiáng)局部麻醉藥物-羅哌卡因的鎮(zhèn)痛作用。結(jié)果顯示,聯(lián)合運(yùn)用舒芬太尼藥物以后,觀察組患者與對(duì)照組患者比較,術(shù)后第0和2小時(shí)的鎮(zhèn)痛作用效果沒(méi)有明顯差異性(P>0.05)。而在手術(shù)結(jié)束以后的第4、8和16小時(shí)觀察組鎮(zhèn)痛作用效果明顯要好于單用羅哌卡因?qū)φ战M(P<0.05)。觀察組術(shù)后第8、12、24和48小時(shí)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)也明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。這與使用利多卡因和布比卡因混合麻醉液體進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯時(shí),加入脂溶性越強(qiáng)的阿片類藥物,則手術(shù)結(jié)束以后疼痛的緩解時(shí)間就越長(zhǎng)的相關(guān)研究結(jié)果相符合[4]。也有研究發(fā)現(xiàn)[5],行臂叢神經(jīng)部位阻滯的時(shí)候,局部麻醉藥物使用中聯(lián)合應(yīng)用小劑量的阿片類藥物,結(jié)果顯示阻滯成功率明顯出現(xiàn)增加,感覺(jué)阻滯的時(shí)間也明顯出現(xiàn)延長(zhǎng)現(xiàn)象。由此可知,在臂叢神經(jīng)部位阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用中,適當(dāng)加用少量的舒芬太尼藥物可以顯著性增強(qiáng)手術(shù)以后的鎮(zhèn)痛作用效果,而且術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)。

[1]Fields HL,Emcen PC,Leigh BK,et al.Multiple opiate receptor sites on primary afferent fibres[J].Nature,1980,284:351～353.

[2]沈霞,葛寧花,繆長(zhǎng)虹,等.等效劑量舒芬太尼或芬太尼術(shù)后硬膜外或靜脈患者自控鎮(zhèn)痛效應(yīng)的觀察[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2005,12(5):913～915.

[3]Polley LS,Columb MO,Wagner DS,et al. Dose-dependent reduction of t he minimum local analgesic concent ration of bupivacaine by sufentanil for epidural analgesia in labor[J]. Anest hesiology,1998,89:626～632.

[4]Bazin JE,Massoni C,Bruelle P,et al.The addition of opioids to local anaest hetics in brachial plexus block:the comparative effects of morphine, buprenorphine and sufentanil[J].Anaesthesia,1997,52:858～862.

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