張玉勤 王寬宇

經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（transurethral vaparozatopn of prostate，TUVP）是腔道泌尿外科最基本、最常見的技術(shù)之一。與開放手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是目前公認(rèn)的治療良性前列腺增生癥（benign prostaic hypeplasia，BPH）的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著人口老齡化，接受TUVP治療患者平均年齡不斷增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)55.7%的患者年齡超過70歲[1]。隨著TUVP技術(shù)的不斷改進(jìn)和提高、TUVP設(shè)備的不斷完善，TUVP術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率都保持較低的水平。術(shù)后失血是TUVP術(shù)后常見并發(fā)癥之一，因此，對(duì)TUVP術(shù)后出血我們必須重視。

1 術(shù)后早期出血

術(shù)后早期出血無嚴(yán)格時(shí)間界定。我們習(xí)慣指24～72h內(nèi)的出血。此期出血發(fā)生率高，多與術(shù)前準(zhǔn)備不充分和術(shù)后處理不當(dāng)有關(guān)

1.1 術(shù)前合并高血壓，術(shù)中出現(xiàn)低血壓

高血壓是一個(gè)全身性疾病，患者血管彈性下降，脆性增加，前列腺部位的血管也不例外。TUVP手術(shù)絕大部分采用硬膜外腔阻滯麻醉，該麻醉方式有使血壓降低的不良反應(yīng)，加之術(shù)中出血，患者可能出現(xiàn)一過性低血壓或持續(xù)性的較低血壓狀態(tài)。而TUVP的止血方式是靠高頻電刀的電凝作用止血。術(shù)中正常血壓或低血壓狀態(tài)下被凝住的血管，可因術(shù)后血壓升高或波動(dòng)產(chǎn)生的壓力變化沖脫凝住的痂殼而出血。而這種出血多發(fā)生在術(shù)中出血較劇烈的動(dòng)脈出血部位。因此，我們主張術(shù)中大出血部位作反復(fù)、重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，尤其術(shù)中有較大血壓波動(dòng)時(shí)。

1.2 術(shù)中止血不徹底

TUVP術(shù)是一門較難掌握的技術(shù)，難點(diǎn)之一是它止血方式的特殊性。國內(nèi)外的TUVP專家總結(jié)了不少的止血方法和技巧，使TUVP的推廣和并發(fā)癥的降低成為可能。在臨床工作中我們認(rèn)為實(shí)現(xiàn)TUVP可靠的止血關(guān)鍵是：前列腺切割剖面光滑、平整。平整、光滑的切割面為止血提供良好的腔內(nèi)視野，使動(dòng)脈出血、靜脈出血都易處理。如切割創(chuàng)面凹凸不平使止血難度增加。勉強(qiáng)切除則更加凹凸不平，更易出血，如此惡性循環(huán)，將為術(shù)后出血留下隱患。

1.3 術(shù)中發(fā)生特殊部位穿孔

TUVP術(shù)中如不小心發(fā)生穿孔，將增加出血的風(fēng)險(xiǎn)性，尤其在幾個(gè)特殊部位穿孔更應(yīng)小心。①前列腺前葉穿孔。前列腺前葉較其他幾葉薄而短，它的前方有恥骨后靜脈叢，一旦前葉穿孔，易傷及恥骨后靜脈叢出現(xiàn)難以控制的出血。②靜脈竇被切開在貼進(jìn)包膜切割時(shí)要小心，如切割過深易傷及靜脈竇，出現(xiàn)云霧狀出血，這時(shí)想通過電凝止血，越電凝出血范圍越廣泛，處理應(yīng)盡快終止手術(shù)，用氣囊凝管壓迫出血。靜脈竇切開也是術(shù)后較長時(shí)間沖洗液紅色的重要原因。

1.4 術(shù)中過早、過激烈的床上活動(dòng)

術(shù)后過早、過激烈的床上活動(dòng)將使氣囊尿管與前列腺切割創(chuàng)面間發(fā)生反復(fù)磨擦，使電凝的痂殼被擦脫發(fā)生出血。我們總結(jié)了76例術(shù)后早期出血的患者中，有20例是術(shù)后過早、過激烈的活動(dòng)所致，其發(fā)生率約10%。因此，我們常規(guī)做以下工作減少術(shù)后早期出血風(fēng)險(xiǎn)：①術(shù)前常規(guī)服瀉藥和術(shù)前灌腸，以減少術(shù)后早期排大便的機(jī)會(huì)。②術(shù)后常規(guī)用膠布將Foley尿管牽引固定于大腿內(nèi)側(cè)2～3h。③囑患者和家屬盡量減少床上活動(dòng)，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。④術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)口服液體石蠟等緩瀉劑。

2 術(shù)后晚期出血原因

術(shù)后晚期出血指發(fā)生在TUVP術(shù)后1～4周內(nèi)的出血，其發(fā)生率較低，多因術(shù)后處理不當(dāng)所致。

2.1 術(shù)前合并糖尿病，術(shù)后血糖控制不理想

術(shù)前合并糖尿病的BPH患者，術(shù)后如血糖控制差，高血糖將影響成纖維細(xì)胞和白細(xì)胞功能，使前列腺窩上皮化時(shí)間延長，使前列腺窩反復(fù)感染和出血。

2.2 前列腺窩感染

TUVP術(shù)后前列腺窩將被移行上皮所覆蓋，稱為上皮化，此過程需1個(gè)月左右時(shí)間，在上皮化未完成前容易發(fā)生前列腺窩的感染，并出現(xiàn)反復(fù)血尿。①前列腺窩內(nèi)殘留血供欠佳的腺組織易發(fā)生前列腺感染，使前列腺窩上皮化時(shí)間延長而易出血[2]。前列腺窩內(nèi)“地毯式”深度電凝將使脫痂時(shí)間延長是術(shù)后大出血的重要原因。因此，我們主張積極控制術(shù)后尿路感染。②在前列腺窩止血時(shí)，應(yīng)當(dāng)用最小級(jí)電凝，凝固的組織越少越好[3]。③前葉12點(diǎn)處保留一條上皮條組織將使前列腺窩上皮化更快。

2.3 術(shù)后大便困難，前列腺窩受刺激、擠壓等，大便干燥、腹瀉、辛辣刺激食物，過早性生活，過早體力勞動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)，騎自行車及熱水盆浴和坐盆等行為方式，將使前列腺窩受到刺激、擠壓等，使前列腺窩血管擴(kuò)張出血[4]。因此在術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)要盡量避免上述動(dòng)作，以減少出血機(jī)會(huì)。

加強(qiáng)手術(shù)后出血患者的管理，盡快度過危險(xiǎn)期。加強(qiáng)尿管護(hù)理，保證術(shù)后沖洗通暢；積極補(bǔ)充液體及輸血或血液制品，糾正水電解質(zhì)紊亂，預(yù)防及治療失血性休克發(fā)生；預(yù)防及治療感染的發(fā)生，感染可誘發(fā)出血，遠(yuǎn)期出血多為感染所致，可根據(jù)尿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選用有效抗生素；口服托特羅啶或吲哚美辛，治療膀胱痙攣；保持大便通暢，避免劇烈活動(dòng)。通過綜合治療，使患者度過危險(xiǎn)期。

TUVP術(shù)后出血是可以預(yù)防的。重點(diǎn)在于做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格的術(shù)中操作，嚴(yán)密的術(shù)后處理。一旦發(fā)生出血針對(duì)不同時(shí)期、不同特點(diǎn)的出血采取及時(shí)有效的處理辦法可使風(fēng)險(xiǎn)性降到最低，減少輸血率和病死率。

[1]郭應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:155-156.

[2]葉林,沈燕麗,侯旭等.前列腺增生經(jīng)尿道電切術(shù)后出血的原因與處理[J].泌尿外科雜志,2005,20(1):27-29.

[3]陳潛.前列腺汽化電切術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2004,10(2):84-85.

[4]劉孝東.非那雄胺減少TUVP術(shù)后出血的機(jī)理研究[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(11):694-695.