(中國(guó)中醫(yī)藥出版社 劉觀濤)

我的同門師弟——北京中醫(yī)醫(yī)院的張博士發(fā)過(guò)來(lái)一個(gè)他的醫(yī)案,讓我?guī)退匆幌?。以下是張博士醫(yī)案原文,讓我們一起來(lái)解析一下:

某,男,16歲。初診日期:2009年 7月8日。

主訴:上腹痛1天,頭痛發(fā)熱半天。[劉觀濤按:主訴對(duì)于中醫(yī)辨證,只起到參考而非決定作用。中醫(yī)醫(yī)師必須根據(jù)全部脈舌癥狀(見(jiàn)“現(xiàn)病史”)才能進(jìn)行精準(zhǔn)辨證。]

現(xiàn)病史:1天前感上腹痛,為陣發(fā)性脹痛,未予治療。半天前開(kāi)始頭痛,全身酸懶,輕度惡寒,發(fā)熱,T 37.3℃。追問(wèn)病史:1天前曾腹瀉2次,為不成形便,含不消化食物,無(wú)黏液膿血,無(wú)里急后重感?？滔掳Y:納一般,口中和,少許汗出,無(wú)頭暈,無(wú)胸脅滿,舌淡紅,胖大齒痕,苔白,脈細(xì)數(shù)。

腹診:腹平坦,上腹部觸之略緊張,無(wú)明顯壓痛及反跳痛。輔助檢查:未做。

中醫(yī)診斷:腹痛 ;西醫(yī)診斷:胃腸型感冒。

六經(jīng)、方證:太陽(yáng)太陰合病,小建中湯證。桂枝10g,白芍18g,炙甘草6g,生姜3片,大棗4枚(掰),蜂蜜1湯匙(代替飴糖,喝時(shí)兌入)。3劑水煎服。[劉觀濤按:書(shū)寫(xiě)門診病歷的時(shí)候,這樣寫(xiě)當(dāng)然標(biāo)準(zhǔn)無(wú)誤。然而出版專著、論文,這種寫(xiě)法卻萬(wàn)萬(wàn)不可。因?yàn)檫@個(gè)“辨證知機(jī)、開(kāi)方用藥”的過(guò)程,屬于最具智慧含量、最需展開(kāi)闡釋的部分,如果對(duì)此語(yǔ)焉不詳,或者一筆帶過(guò),或者用“按語(yǔ)”的方式進(jìn)行“事后諸葛亮”地解釋,總給人欲說(shuō)還休、隔靴搔癢的感覺(jué)。所以,這部分的“現(xiàn)在進(jìn)行時(shí)”式闡釋,是中醫(yī)醫(yī)案的精化所在,必須針對(duì)每個(gè)、每類脈舌證癥狀,進(jìn)行辨證知機(jī),直至辨出方證、藥證。必須還原真實(shí)的思考過(guò)程,思辨的細(xì)節(jié)。否則,沒(méi)有思辨的醫(yī)案,如同一具沒(méi)有靈魂的冰冷尸體。]

隨訪:上藥服用半劑后腹痛減輕,頭痛稍減,仍發(fā)熱,體溫增至37.6℃。4h后又服1劑,藥后溫覆,微汗出,T 37.5℃。當(dāng)天夜間安睡。第二天晨起頭痛已,仍感覺(jué)上腹部微痛,T 36.5℃,納可,無(wú)其他不適,2日未大便。上藥繼服1劑,2小時(shí)后排出較多成形軟便,諸癥已。

按語(yǔ):小建中湯為桂枝加芍藥湯再加膠飴(飴糖)而成。《傷寒論》第279條:“本太陽(yáng)病,醫(yī)反下之,因爾腹?jié)M時(shí)痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之;大實(shí)痛者,桂枝加大黃湯主之?！笨梢?jiàn),桂枝加芍藥湯原用于治療腹?jié)M痛,加大量甘溫補(bǔ)虛緩急的飴糖,雖然仍治腹痛,但已易攻為補(bǔ),成為內(nèi)能補(bǔ)虛,緩急止痛,外能除邪的小建中湯。仲景用4個(gè)條文來(lái)論述小建中湯的適應(yīng)證?！秱摗返?00條:“傷寒,陽(yáng)脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先與小建中湯,不瘥者,小柴胡湯主之?！薄秱摗返?00條:“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之?！薄督饏T要略?血痹虛勞病》第13條:“虛勞里急,悸,衄,腹中痛,夢(mèng)失精,四肢酸疼,手足煩熱,咽干口燥,小建中湯主之。”《金匱要略?婦人雜病》第18條:“婦人腹中痛,小建中湯主之。”通過(guò)以上條文可以看出,小建中湯的主要適應(yīng)證為腹中痛,其他適應(yīng)證還有心中悸而煩、四肢酸疼等。本例患者主訴為上腹痛,伴隨癥狀有頭痛、發(fā)熱、全身酸懶、微汗出,為小建中湯證,方證相應(yīng),故效如桴鼓。[劉觀濤按:中醫(yī)醫(yī)案習(xí)慣用“按語(yǔ)”來(lái)代替“偵探一樣的獨(dú)立解析”,這種“八股文”寫(xiě)法,讓具有靈魂的鮮活醫(yī)案,變得像“沒(méi)有靈魂的尸體”。中醫(yī)界尤其是傷寒界人士,在醫(yī)案分析的時(shí)候,屢屢大段大段地引用“原著條文”的方法,不能不讓人深深擔(dān)憂。不深究明辨條文中隱藏的“病機(jī)、藥證、方證”,只口若懸河引用原著條文,很容易讓讀者把指向月亮的手指,當(dāng)成月亮本身。對(duì)于張博士在按語(yǔ)中所引用的傷寒條文,表面上似乎是他根據(jù)條文推斷出要用小建中湯,而實(shí)際上則是他腦海中快如閃電的瞬間精細(xì)辨別之后,已經(jīng)大致辨別該患者的病機(jī),并辨出所用方藥后,再用傷寒條文來(lái)“事后驗(yàn)證”該用小建中湯而已。]

改變醫(yī)案寫(xiě)法,讓醫(yī)案擁有“靈魂”,提倡從我做起!筆者認(rèn)為,醫(yī)案書(shū)寫(xiě),應(yīng)從癥(脈舌癥狀)入手,辨證知機(jī),最后開(kāi)方用藥。

某,男,16歲。初診日期:2009年7月8日。

脈舌癥狀

現(xiàn)病史:1天前感上腹痛,為陣發(fā)性脹痛,未予治療。半天前開(kāi)始頭痛,全身酸懶,輕度惡寒,發(fā)熱,T 37.3℃。追問(wèn)病史,1天前曾腹瀉2次,為不成形便,含不消化食物,無(wú)黏液膿血,無(wú)里急后重感?？滔掳Y:納一般,口中和,少許汗出,無(wú)頭暈,無(wú)胸脅滿,舌淡紅,胖大齒痕,苔白,脈細(xì)數(shù)。

腹診:腹平坦,上腹部觸之略緊張,無(wú)明顯壓痛及反跳痛。

辨證知機(jī)

惡寒,發(fā)熱,少許汗出,頭痛,全身酸懶,為表陽(yáng)證(太陽(yáng)病),汗出又為表虛。初步分析為桂枝湯證。但桂枝湯證當(dāng)為脈浮緩/浮弱,而本案例之脈細(xì)數(shù),脈癥不盡符合,必兼其他證候。脈細(xì)數(shù),脈細(xì)為氣血虛或濕;脈數(shù)為熱或里虛。納一般,無(wú)頭暈,無(wú)胸脅滿,未傳半表半里陽(yáng)證(少陽(yáng)病)?？谥泻?未傳里陽(yáng)證(陽(yáng)明病)。上腹痛,為陣發(fā)性脹痛。腹瀉 2次,為不成形便,含不消化食物,無(wú)黏液膿血,無(wú)里急后重感。下利可分為陰陽(yáng)兩類(熱痢、寒痢):熱痢為里陽(yáng)證(陽(yáng)明病),因無(wú)黏液膿血,無(wú)里急后重感,加之口中和,排除里陽(yáng)證。則有可能為里陰證(太陰病)。那么,是否可能為“上熱下寒”的半表半里陰證(厥陰病)呢?因無(wú)明顯的上熱癥狀,故暫可排除。那么,有沒(méi)有可能是表陰證(少陰病)呢?因?yàn)樵趷汉瑫r(shí)有發(fā)熱,而且惡寒不重(輕度惡寒),故可排除表陰病。胖大齒痕,全身酸懶,水濕。舌淡紅,苔白,不具特異性,暫略。

綜合分析,此醫(yī)案之病機(jī)為:表陽(yáng)表虛證(太陽(yáng)病桂枝湯證),里陰證(太陰病),里有水濕證。里陰證(太陰病)、里有水濕證,主要針對(duì)本病的重要癥狀腹痛,腹瀉?，F(xiàn)腹瀉止而腹痛仍在,主要考慮治療腹痛。

開(kāi)方用藥

在《傷寒雜病論》的常用方劑中,恰好小建中湯(桂枝湯+芍藥+飴糖)符合本病的病機(jī)。表陽(yáng)表虛證,用桂枝湯;里陰證腹痛,用芍藥(虛寒再加飴糖)+里水濕證(水濕生寒,若寒解而水濕自去,故可不專治濕而濕亦得治)。

如果沒(méi)有恰好符合病機(jī)的方劑,那么,完全可以進(jìn)行合方、或者合藥。比如,病機(jī)為:表陽(yáng)表虛證(太陽(yáng)病中風(fēng))、里陽(yáng)證(陽(yáng)明病)、半表半里陽(yáng)證(少陽(yáng)病),那么就可用桂枝湯合小柴胡湯加生石膏。再以本案為例,如果沒(méi)有想到用小建中湯,那么,以桂枝湯、芍藥甘草湯、甘草干姜湯三方合用,亦切中病機(jī),未嘗不可也。