趙仁智

摘要：糖尿病腎病是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，吾師認(rèn)為糖尿病腎病主要是以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，日久則陰損及陽(yáng)、脾腎虧虛、水濕內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)。水濕、瘀血、濁毒是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的病理產(chǎn)物。故常用健脾補(bǔ)腎、活血化瘀之加味治濁固本丸來(lái)治療糖尿病腎病。

關(guān)鍵詞：加味治濁固本丸；濁毒內(nèi)蘊(yùn)；水濕；瘀血

中圖分類號(hào)：R587.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2017）09-0027-02

糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。但對(duì)糖尿病腎病初期的預(yù)防和治療，西藥目前沒(méi)有太好的治療效果。而近年來(lái)中醫(yī)藥對(duì)本病的治療已取得顯著進(jìn)展。中藥治療以其毒副作用小、一方多效，彌補(bǔ)了單純應(yīng)用西藥治療的缺陷。吾師周靜是天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院碩士研究生導(dǎo)師，副主任醫(yī)師，長(zhǎng)期從事糖尿病及其并發(fā)癥的研究，筆者有幸隨師侍診，見(jiàn)師診治多例2型糖尿腎病患者，療效良好，感慨于斯，故簡(jiǎn)述其臨證經(jīng)驗(yàn)，以資眾鑒。

1病因病機(jī)

吾師認(rèn)為：從西醫(yī)學(xué)角度分析，糖尿病腎病是由于體內(nèi)長(zhǎng)期高血糖引起腎小球高灌注、高濾過(guò)，導(dǎo)致腎小球基底膜增厚，系膜擴(kuò)張以及胞外基質(zhì)增生，從而出現(xiàn)蛋白尿、水腫等癥狀的疾病。從傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)角度分析，本病屬于消渴病繼發(fā)的“尿濁”、“腎勞”、“溺毒”“水腫”、“關(guān)格”等。糖尿病腎病看似屬于消渴病之下消范疇，然而古代大量著作顯示，歷代醫(yī)家多由脾腎學(xué)說(shuō)入手探討糖尿病腎病病因病機(jī)。中醫(yī)認(rèn)為脾失健運(yùn)則精微化生輸布失常，脾不能升清，則精微下注，發(fā)為蛋白尿；另一方面久病入絡(luò)、久病入血，消渴病日久，隨病情發(fā)展，腎虛精傷，腎氣不固，失于封藏，精氣下泄而為蛋白尿。若患者長(zhǎng)期脾腎虧虛，氣血津液不能濡養(yǎng)腎臟，致使腎精虧竭，而不能分清降濁，濕濁溺毒內(nèi)停而成糖尿病腎病。

2方藥簡(jiǎn)介

治濁固本丸又名消濁固本丸，出自明代虞摶所著的《醫(yī)學(xué)正傳》卷六引東垣方。本方由蓮花須、黃連、白茯苓、砂仁、益智、半夏、黃柏、炙甘草、豬苓組成。此方清熱利濕，固腎健脾，主治下焦?jié)駸?、便濁遺精、小便頻數(shù)。根據(jù)中醫(yī)異病同治，一方多用的原則，吾師發(fā)現(xiàn)治濁固本丸對(duì)早期2型糖尿病腎病的治療有顯著療效。方中黃連、黃柏清熱燥濕，化體內(nèi)濕熱之濁毒；蓮須固腎澀精，使腎中精微物質(zhì)不能脫也；茯苓、豬苓淡滲利濕，健脾補(bǔ)腎；半夏調(diào)脾和胃，化痰除濁；濕熱多因郁滯，故用砂仁，益智仁辛溫利氣，又能固腎強(qiáng)脾，既以散留滯之氣，且佐連、柏之寒；炙甘草利中而補(bǔ)土，調(diào)和諸藥。同時(shí)吾師認(rèn)為消渴病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，日久則陰損及陽(yáng)、脾腎虧乏、水濕內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)；水濕、瘀血、濁毒是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的病理產(chǎn)物。水濕、瘀血博結(jié)，濁毒痹阻脈絡(luò)是本病發(fā)病關(guān)鍵。固在原方上加活血化瘀之藥以對(duì)癥治療。加酒大黃行瘀通經(jīng)、瀉熱通便；益母草活血化瘀、利水消腫；氣為血之帥，氣行則血行，加入血中之氣藥川芎，以行血去瘀。根據(jù)現(xiàn)代臨床研究表明：中藥黃連的主要成分為小檗堿，小檗堿可通過(guò)提高胰島素受體的表達(dá)、增強(qiáng)胰島素敏感性、促進(jìn)胰島素的釋放與分泌、促進(jìn)糖酵解、增加肝細(xì)胞對(duì)葡萄糖的消耗等多方面來(lái)發(fā)揮降糖作用[1]。川黃柏也含有大量的小檗堿，也具有同等降糖效果[2]。甘草作為中醫(yī)中最常用的中藥之一，其降糖機(jī)制也較為多樣性，其通過(guò)保護(hù)胰腺β細(xì)胞，刺激胰島素表達(dá)和分泌、改善胰島素抵抗；通過(guò)抑制α-葡萄糖昔酶延緩腸道吸收葡萄糖來(lái)達(dá)到降糖目的[3]。同時(shí)實(shí)驗(yàn)證明：大黃不僅能夠通過(guò)多途經(jīng)降低血糖，而且能抑制腎系膜細(xì)胞及腎小管上皮細(xì)胞增生，延緩腎小球硬化，從而改善腎血流量，保護(hù)殘余腎功能，減少蛋白尿[4]。大量研究還表明：砂仁、川芎、茯苓也具有明顯的降糖作用，蓮須、益智仁、茯苓、豬苓、益母草在改善糖尿病腎病的發(fā)展惡化上有顯著效果。

3病案舉隅

于某，男，57歲。于2016年9月12日就診于本科?；颊咛悄虿〔∈?4年；糖尿病腎病史4年。近期采用甘精胰島素（來(lái)得時(shí)）22IU；二甲雙胍片（格華止）0.5 g Tid；阿卡波糖片（拜糖平）50 mg Tid；金水寶膠囊4粒 Tid治療。就診時(shí)癥見(jiàn)：口干、口渴、多飲；乏力；腰膝酸軟；雙下肢麻木伴水腫；納差、腹脹滿、寐欠安。大便干結(jié)，2 d一行；夜尿頻3～4次/日；舌紅，邊有齒痕，苔黃膩，舌下絡(luò)瘀，脈沉細(xì)。查：血壓：132/84 mmHg；糖化血紅蛋白：8.2%；FBG：10.3 mmol/L；餐后2 h血糖：14.5 mmol/L；尿微量白蛋白：226.8 mg/L；尿葡萄糖4+；尿蛋白1+；肌酐：128.41 umol/L；尿素氮：7.8 mmol/L；膽固醇：5.65 mmol/L；高密度脂蛋白固醇：0.99 mmol/L；低密度脂蛋白固醇：4.11 mmol/L。診斷為：2型糖尿病、2型糖尿病腎病。中醫(yī)證型為：濁毒內(nèi)蘊(yùn)證。予中藥加味治濁固本丸治療，處方：蓮花須20 g，黃連15 g，白茯苓15 g，砂仁15 g，益智15 g，半夏15 g，黃柏15 g，炙甘草15 g，豬苓15 g，酒大黃15 g，益母草15 g，川芎10 g。14劑，水煎服，200ml/次。早晚分服。原降糖方案不變，停金水寶膠囊。

二診（10月27日）：患者諸癥明顯減輕；乏力消失；舌淡紅，邊有齒痕，苔薄黃，舌下絡(luò)瘀，脈沉細(xì)。查FBG：7.4 mmol/L；餐后2 h血糖：9.8 mmol/L。尿葡萄糖：3+；尿蛋白：+-?？紤]患者諸癥減輕，故繼原方案治療。

三診（11月10日）患者諸癥明顯減輕，腰膝酸軟消失，雙下肢麻木消失，輕度水腫。偶有腹脹，納可、寐安，大便正常，夜尿2次/日。舌淡紅，苔薄白，舌下絡(luò)瘀，脈沉細(xì)。查FBG：5.8 mmol/L；餐后2 h血糖：8.6 mmol/L。尿葡萄糖2+，尿蛋白-，考慮患者空腹血糖稍低，故甘精胰島素減2IU，考慮患者熱像減輕，故調(diào)整方藥為黃連10 g，黃柏10 g，大黃10 g。繼續(xù)服14劑觀察。

四診（11月26日）患者口干、口渴消失，雙下肢水腫消失，腹脹滿消失，納可，大便正常，夜尿1次/日。查FBG：6.8 mmol/L；餐后2 h血糖：7.3 mmol/L。尿葡萄糖2+；尿蛋白-，考慮患者餐后血糖偏低，拜糖平為25 mg Tid。繼續(xù)中藥?kù)柟讨委煛Ｎ逶\（12月14日）患者諸癥消失，故復(fù)查相關(guān)檢查。糖化血紅蛋白：7.6%；FBG：6.5 mmol/L；餐后2 h血糖：8.4 mmol/L；尿微量白蛋白：22.3 mg/L，尿葡萄糖1+；尿蛋白-；肌酐：86.52 umol/L尿素氮：5.9 mmol/L。膽固醇：4.58 mmol/L高密度脂蛋白固醇：1.29 mmol/L；低密度脂蛋白固醇：3.47 mmol/L。考慮患者已無(wú)明顯癥狀，化驗(yàn)指標(biāo)已基本正常，故停中藥湯劑，囑病人控制飲食，規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖和尿，變化隨診。

近3個(gè)月來(lái)患者定期門(mén)診就診，血糖控制良好。身體無(wú)明顯不適。

按 吾師認(rèn)為，患者目前已采用胰島素配合二聯(lián)口服藥治療。同時(shí)服用具有保護(hù)腎臟、消尿蛋白作用的金水寶膠囊，但因其血糖和尿蛋白仍控制不佳，且口干、口渴、水腫、夜尿頻等臨床癥狀較明顯，故聯(lián)合中藥治療尤為重要。從該病案中可以看出，加味治濁固本丸不僅能夠改善糖尿病腎病前期出現(xiàn)的蛋白尿問(wèn)題，同時(shí)在改善血糖、血脂、中醫(yī)臨床癥狀等方面也有顯著性療效。故加味治濁固本丸在治療早期糖尿病腎病及延緩糖尿病腎病的發(fā)展及惡化具有良好的效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]丁陽(yáng)平，葉小利.小檗堿降糖作用機(jī)制研究進(jìn)展[J].中草藥，2013，44（6）：763-769.

[2]董二會(huì)，王愛(ài)國(guó).川黃柏抗糖尿病活性部位化學(xué)成分研究[J].中草藥，2012，35（9）：1441-1443.

[3]張明發(fā)，沈雅琴.甘草及其有效成分抗糖尿病并發(fā)癥藥理作用的研究進(jìn)展[J].抗感染藥學(xué)，2015，12（1）：001-005.

[4]熊智慧.大黃素治療糖尿病腎病最新研究進(jìn)展[J].北方藥學(xué)，2011，8（9）：36-37.endprint