孫景瑩

絕經(jīng)后子宮出血臨床上非常多見，在目前普遍重視的情況下，使不少子宮內(nèi)膜癌患者得以早期診斷。但是也要正確認(rèn)識不要盲目夸大，甚至將其與子宮內(nèi)膜癌等同。絕經(jīng)后出血沒有明顯的周期性，出血量多少也不規(guī)則，它和正常月經(jīng)有明顯區(qū)別，像宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌的出血量就較大，發(fā)生率不高卻很危險；那么絕經(jīng)后子宮出血的發(fā)病原因是什么呢？現(xiàn)將發(fā)病原因分析如下。

1 絕經(jīng)后出血的原因

絕經(jīng)后出血是多種原因引起的一種癥狀，常發(fā)生在絕經(jīng)的最初幾年，有資料顯示在絕經(jīng)1～5年內(nèi)發(fā)生率最高（46.4%），主要因為功能性子宮內(nèi)膜所致，其中以增生性常見。①絕經(jīng)后婦女體內(nèi)雌激素處于低水平，而FSH為高水平，過高的FSH刺激萎縮的卵巢，使卵巢皮質(zhì)中間質(zhì)細(xì)胞增生，分泌雌激素直接作用于子宮內(nèi)膜。②絕經(jīng)婦女來源于腎上腺皮質(zhì)的雄激素，在外周脂肪組織中轉(zhuǎn)變?yōu)榇仆?。③絕經(jīng)最初幾年中，可能少數(shù)偶發(fā)排卵，使子宮內(nèi)膜呈不良的分泌反應(yīng)[1]。均會引起絕經(jīng)后女性體內(nèi)激素不穩(wěn)定，當(dāng)其水平波動時即發(fā)生出血；再一個主要原因為炎性改變，由于絕經(jīng)后雌激素水平的下降及機(jī)體抵抗力的降低，從而導(dǎo)致絕經(jīng)后女性內(nèi)膜變薄，且修復(fù)能力差，引起感染后內(nèi)膜充血水腫，血管彈性差，易出血。

子宮內(nèi)膜癌前病變進(jìn)一步發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)榘┑目赡苄院艽?，文獻(xiàn)報道腺瘤樣增生、不典型增生轉(zhuǎn)變?yōu)榘┬枰?～5年，發(fā)生率高達(dá)25%～50%，所以應(yīng)引起臨床上高度重視；且早期發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療效果顯著，根治率高。絕經(jīng)后子宮出血患者的子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的相關(guān)因素分析。在絕經(jīng)后子宮出血和子宮內(nèi)膜癌及癌前病變相關(guān)高危因素中，絕經(jīng)年限、發(fā)病年齡、內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜癌呈正相關(guān)，特別是子宮內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生密切相關(guān)。

2 絕經(jīng)后出血的診斷方法

基本的病史采集、婦科檢查這是診療過程中不可缺少的一部分。目前對于宮頸脫落細(xì)胞檢查的優(yōu)越性已經(jīng)得到大家的公認(rèn)。以前最經(jīng)典的除外子宮內(nèi)膜癌的方法是分段診刮，但分段診刮屬于有創(chuàng)操作，患者依從性差，且為盲視手術(shù)，有研究表明即使有經(jīng)驗的婦產(chǎn)科醫(yī)師也只能刮到最多50%～60%的內(nèi)膜，容易遺漏宮腔內(nèi)微小或局灶樣病變。李書嫻等[2]報道，認(rèn)為高分辨率陰道超聲可作為診刮前一種篩選手段，超聲屬于無創(chuàng)性檢查，能發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚、子宮肌層的侵犯等。通過分辨率高的超聲檢查，根據(jù)對子宮內(nèi)膜的厚度（≤4mm時惡變的可能性?。┏醪脚袛鄬m內(nèi)膜的病變是有價值的。但也有報道，子宮內(nèi)膜癌約有10%發(fā)生在萎縮性內(nèi)膜，尤其對絕經(jīng)年齡越大者，單純靠超聲檢查對于早期的子宮內(nèi)膜癌的診斷就有點力不從心了。宮腔鏡檢查、定位活檢是診斷宮腔內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)。目前尚無循證醫(yī)學(xué)的資料證實宮腔鏡檢查引起癌細(xì)胞擴(kuò)散，影響預(yù)后。主張檢查時盡量降低膨?qū)m壓力，盡量避免加壓，對防止癌細(xì)胞的擴(kuò)散可能有一定作用。

關(guān)于絕經(jīng)后出血的診治，臨床上需要規(guī)范和細(xì)節(jié)化的方案。但在臨床工作中遇上絕經(jīng)后出血的患者，要高度警惕，尤其距絕經(jīng)期時間較長的出血者，惡性度的可能性更大些。因此，絕經(jīng)后出血是老年婦女的危險信號，一旦發(fā)生陰道出血，不論多少都應(yīng)及時到醫(yī)院就診，以便早期發(fā)現(xiàn)病變，早期治療，以免延誤病情。

3 討 論

過去認(rèn)為生殖道惡性腫瘤是引起絕經(jīng)后出血的主要原因，主要是因為診斷性刮宮漏刮率較高，據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計，診刮可漏刮宮腔內(nèi)將近35%的面積，容易漏刮的部位為宮底、雙側(cè)宮角。據(jù)Epstein等統(tǒng)計，如宮腔內(nèi)存在灶性生長的病變，87%的病灶在診刮后仍在宮腔內(nèi)，內(nèi)膜息肉診刮漏診率為58%（25/43）、增生過長為50%（5/10）、不典型增生為60%（3/5），子宮內(nèi)膜癌為11%（2/19）[2]。近10余年來，隨著宮腔鏡檢查的廣泛應(yīng)用，宮腔鏡在直視下發(fā)現(xiàn)愈來愈多的小型宮內(nèi)良性病變，如內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤等，因此，生殖道惡性腫瘤導(dǎo)致絕經(jīng)后出血的比例已由原來50%左右下降至10%以下。萎縮性子宮內(nèi)膜出血的機(jī)制可能由于內(nèi)膜血管的解剖學(xué)變化或局部止血機(jī)制異常有關(guān)，絕經(jīng)后卵巢功能衰竭，雌激素水平低下，使子宮內(nèi)膜萎縮、變薄，腺體變細(xì)，腺管易于阻塞，形成腺體囊腫。當(dāng)囊腫破裂時，易致小靜脈破裂出血。此外，由于雌激素水平低下，子宮內(nèi)膜萎縮，局部抵抗力下降。同時，宮頸管無黏液塞，防御上行感染能力下降，子宮內(nèi)膜易受細(xì)菌感染，感染后造成子宮內(nèi)膜表淺血管破裂出血。絕經(jīng)后雌激素主要來源于腎上腺皮質(zhì)分泌的雄激素腺外轉(zhuǎn)化。但是，由于絕經(jīng)是個漸進(jìn)的過程，絕經(jīng)后的卵巢組織尚可分泌極少量的雌激素，子宮內(nèi)膜在少量的雌激素的積累作用下，可發(fā)生增生期改變或增殖癥，當(dāng)激素水平波動時，可發(fā)生突破性出血。絕經(jīng)的早期偶有排卵，內(nèi)膜也可呈分泌期改變。卵巢顆粒細(xì)胞瘤和卵泡膜細(xì)胞瘤，能分泌雌激素作用于子宮內(nèi)膜，使之顯示不同程度的雌激素影響。有作者報道[3]，發(fā)生于卵巢的非性索間質(zhì)腫瘤，通過刺激鄰近卵巢組織間質(zhì)細(xì)胞增生，產(chǎn)生大量雄烯二酮，后者在腺外轉(zhuǎn)化成雌激素后可刺激子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增生性的改變，當(dāng)激素水平波動時，可引起子宮內(nèi)膜突破性出血。

輸卵管癌術(shù)前誤診率高，如果僅依靠宮腔鏡檢查的陽性結(jié)果進(jìn)行處理，勢必漏診小的卵巢腫瘤。盆腔B超結(jié)合宮腔鏡檢查，是較完善的檢查手段。另外，絕經(jīng)后子宮腔變小，宮內(nèi)節(jié)育環(huán)對宮壁產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致內(nèi)膜壞死或嵌入宮壁，引起出血，也是絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)出血不可忽略的原因[4]。

[1]黃荷風(fēng).絕經(jīng)后陰道流血研究近況[J].國外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)分冊,1991,18(2):69.

[2]李書嫻,高淑華.絕經(jīng)后陰道出血患者診斷性刮宮前B超檢測子宮內(nèi)膜的價值[J].中華婦產(chǎn)科學(xué)雜志,1997,32(1):31.

[3]夏恩蘭.宮腔鏡在子宮內(nèi)膜癌診治中的應(yīng)用[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2005,21(7):398.

[4]尹桂忠.絕經(jīng)后卵巢非性腺間質(zhì)腫瘤的內(nèi)分泌功能[J].中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1991,12(1):33-34.