郭文靈

遼寧寬甸縣中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（118200）

基底動(dòng)脈尖綜合征（top of the basilar syndrome，TOBS）為基底動(dòng)脈首端區(qū)域血液循環(huán)障礙所致的以幕上丘腦、枕葉、顳葉內(nèi)側(cè)面及幕下中腦、小腦梗死為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，預(yù)后較其他類型腦梗死更差。單純根據(jù)臨床表現(xiàn)，早期診斷困難，往往通過頭顱CT或磁共振成像（MRI）檢查明確診斷。現(xiàn)將寬甸縣中心醫(yī)院2006至2009年間收治的TOBS20例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者男13例，女7例；年齡50～80歲，平均65歲；病程1～48h。高血壓病16例，糖尿病10例，血脂異常9例，心房纖顫12例，腦梗死史3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

眩暈、嘔吐17例（85%），意識(shí)障礙10例（50%），言語不清3例（15%）；眼球運(yùn)動(dòng)異常12例（60%），偏盲4例（20%），皮質(zhì)盲2例（10%），幻視1例（5%）；肢體癱瘓5例（25%），其中左側(cè)1例，右側(cè)3例，雙側(cè)1例；病理征陽性14例。

1.3 影像學(xué)檢查

20例均行頭顱CT檢查及MRI檢查。所有患者均發(fā)現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上梗死灶，最多達(dá)5處（雙側(cè)丘腦，雙側(cè)枕葉及基底節(jié)），3處以上13例，余為2處病灶。

2 治療與預(yù)后

本組病例一經(jīng)確診均據(jù)病情需要按缺血性腦血管病予系統(tǒng)降顱壓及改善腦灌注，清除氧自由基，給予腦保護(hù)及抗凝、降纖治療，同時(shí)防治并發(fā)癥；其中2例符合溶栓條件，予以尿激酶靜脈溶栓治療。治愈5例（25%），有效12例（60%），在院植物狀態(tài)者1例（5%），死亡2例（10%），死因?yàn)槎嗯K器功能衰竭。

3 討 論

TOBS是指基底動(dòng)脈頂端為中線2cm范圍內(nèi)5條血管（左右大腦后動(dòng)脈，左右小腦上動(dòng)脈和基底動(dòng)脈頂端）分叉部缺血或閉塞所致血液循環(huán)障礙，常表現(xiàn)為雙側(cè)受累，出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上梗死灶，可同時(shí)累及幕上及幕下結(jié)構(gòu)。大腦后動(dòng)脈是基底動(dòng)脈的終末支，受累側(cè)出現(xiàn)皮質(zhì)盲或偏盲，其還發(fā)出許多小支包括丘腦膝狀體動(dòng)脈和脈絡(luò)后動(dòng)脈，供應(yīng)背側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)部、大腦腳、動(dòng)眼神經(jīng)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及外側(cè)膝狀體，丘腦梗死時(shí)瞳孔縮小，光反射遲鈍。小腦上動(dòng)脈始于基底動(dòng)脈頂端，供應(yīng)小腦蚓部、前髓帆、結(jié)合臂、小腦髓質(zhì)和齒狀核?；讋?dòng)脈頂端主要供應(yīng)中腦的血液，意識(shí)障礙為中腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累所致，中腦的E-W核受損時(shí)表現(xiàn)為瞳孔散大，光反射消失。故TOBS臨床表現(xiàn)以意識(shí)障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、瞳孔異常、皮質(zhì)盲及偏盲為主要特征。本組資料中，眩暈占85%，是由于前庭神經(jīng)受累；意識(shí)障礙占50%，此與中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累有關(guān)；眼球運(yùn)動(dòng)障礙及瞳孔異常占60%，此為動(dòng)眼神經(jīng)、上丘水平眼球垂直運(yùn)動(dòng)中樞受累所致；偏盲及皮質(zhì)盲占30%，為單或雙側(cè)枕葉受累；幻視占5%，與大腦腳，間腦，中腦導(dǎo)水管灰質(zhì)病有關(guān)；偏癱占25%，過去認(rèn)為TOBS沒有明顯的運(yùn)動(dòng)異常，近年來也有報(bào)道TOBS以運(yùn)動(dòng)障礙居多，考慮與大腦后動(dòng)脈近端深穿支梗死致大腦腳水平錐體束損害有關(guān)。

MRI典型表現(xiàn)為雙側(cè)丘腦對(duì)稱蝶形病變和（或）中腦中線附近病變。血管閉塞后易出現(xiàn)循環(huán)障礙而出現(xiàn)梗死，且以丘腦及中腦梗死常見。本組中腦梗死合并其他梗死17例，占85%；丘腦梗死合并其他梗死16例，占80%。

TOBS預(yù)后較差，病死率高，本組死亡2例（10%）。故早期診斷、早期治療十分重要。本組2例予以尿激酶靜脈溶栓治療，其中部分再通1例，完全再通1例，效果極佳。由于后循環(huán)梗死的病死率非常高，而溶栓治療可能是惟一的搶救方法，因而溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。

總之，TOBS因其特殊的解剖學(xué)因素，臨床表現(xiàn)及體征，影像學(xué)改變均是復(fù)雜多樣的。在中老年患者，有腦血管病的危險(xiǎn)因素，突然發(fā)生眩暈、惡心、嘔吐伴意識(shí)障礙，無明顯肢體功能障礙、同時(shí)伴有眼球運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔改變時(shí)，應(yīng)高度警惕TOBS的可能，CT或MRI見中腦、雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉梗死灶即可確診。特別需要強(qiáng)調(diào)的是，在臨床工作中，對(duì)于患者的眼征應(yīng)仔細(xì)檢查，因?yàn)檫@些改變可以給我們的初步診斷思路帶來很多有價(jià)值的信息。