侯興蘭

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2003至2006年的初治鼻咽癌患者100例，男性69例，女性31例，年齡24～76歲，臨床分期按照1992年福州分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期患者36例，Ⅱ期34例，Ⅲ期21例，Ⅳ期9例。

1.2 選擇患者標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)；②初次放療的鼻咽癌患者；③鼻咽腫瘤未侵及顳下窩和顳頜關(guān)節(jié)區(qū)；④頜面部無手術(shù)外傷史，無顳頜關(guān)節(jié)病史；⑤放療前無張口困難；⑥門齒完整。

1.3 放射方法

采用美國(guó)VARIAN公司的醫(yī)用直線加速器，射線能量為6mV，全部病例均用面頸聯(lián)合野等中心水平照射，DT 36～40Gy后縮野，避開腦干和脊髓，5次/周，每次2Gy，總劑量DT（65～80）Gy/（6～8）/周。頸部用6mV X線、電子線混合照射，預(yù)防量DT 50～55Gy，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者DT 66～70Gy。

1.4 方法和標(biāo)準(zhǔn)

用口述、示范、黑板報(bào)、講座、宣傳手冊(cè)等形式，建立指導(dǎo)、合作參與型的訓(xùn)練方法，應(yīng)用郵寄、電話、復(fù)查的形式紀(jì)錄訓(xùn)練情況。選擇100例患者，從放療開始即進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，放療結(jié)束后繼續(xù)進(jìn)行自行訓(xùn)練。根據(jù)放療后2年內(nèi)的調(diào)查結(jié)果，80%的時(shí)間按護(hù)理干預(yù)措施堅(jiān)持訓(xùn)練的患者選擇50例為護(hù)理干預(yù)組，未堅(jiān)持的患者選擇50例為對(duì)照組。在放療后半年和2年分別測(cè)量?jī)山M患者的門齒距離和進(jìn)食情況，觀察張口變化。根據(jù)SOMA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)，張口受限（門齒距2.0～3.0cm）；Ⅱ級(jí)，進(jìn)干食困難（門齒距1.1～2.0cm）；Ⅲ級(jí)，進(jìn)軟食困難（門齒距0.5～1.0cm）；Ⅳ需鼻飼（門齒距＜0.5cm）。

2 護(hù)理干預(yù)措施

2.1 放療前

到口腔科清潔口腔和治療口腔基礎(chǔ)疾病。

2.1.1 潔齒

清除牙齒表面的牙結(jié)石、色素斑和其他沉積物，以減少牙齒表面的致病菌，做完口腔清潔之后，最好服用一些消炎藥，保證了口腔清潔、健康，潔牙1周后就可進(jìn)行放射治療。

2.1.2 治療口腔基礎(chǔ)疾病

治療開始前應(yīng)進(jìn)行口腔檢查和必要的口腔治療，積極治療口腔炎癥，填補(bǔ)或拔除齲齒，牙齦下有小牙石，需要做齦下刮治。如果發(fā)現(xiàn)病牙，應(yīng)做徹底的規(guī)范治療，比如嚴(yán)重的齲齒、松動(dòng)的牙齒、智慧齒等都需要拔除。創(chuàng)口愈合7～10d后就可以進(jìn)行放射治療。

2.2 放療期間:進(jìn)行功能鍛煉、防治口腔并發(fā)癥以及保護(hù)頸部皮膚。

2.2.1 功能鍛煉

①漱口： 每次進(jìn)食后用溫水或茶水（35～40℃）漱口，注意要充分含漱（1～3min），鼓吸結(jié)合（鼓腮、吸吮），消除齒縫間食物殘?jiān)?，達(dá)到爽口潔齒的目的。②叩齒：上下齒輕叩（或咬牙）、側(cè)向或前伸運(yùn)動(dòng)，2～3次/d，每次100下左右，最后用舌舔牙周3～5圈結(jié)束，以堅(jiān)固牙齒，鍛煉咀嚼肌。經(jīng)常作吞咽動(dòng)作，使津液下咽，以減輕口舌干燥，運(yùn)動(dòng)舌頭、牙齒、腮部的肌肉，防止口腔功能退化發(fā)生吞咽困難。③彈舌：微微張開口，讓舌頭在口腔里彈動(dòng)，發(fā)出“噠噠”的響聲，使舌頭在口腔里作前伸、后縮、卷動(dòng)等運(yùn)動(dòng)，防止舌頭、口腔黏膜、咀嚼肌發(fā)生退化現(xiàn)象，2次/d，每次不少于20下。④按摩：輕輕按摩腮部和顳頜關(guān)節(jié)，預(yù)防顳頜關(guān)節(jié)及其周圍肌肉組織的纖維化。閉住口唇向外吹氣，使腮部鼓起，2～3次/d，每次不少于20下。⑤張口運(yùn)動(dòng)：每日進(jìn)行張口訓(xùn)練，可用多層紗布做成牙墊，每次咬牙墊30min，2次/d，或?qū)崴畨氐能浤救〉囊活^含入口中，每次盡量張口使口含深度達(dá)到或超過上次口含深度。以增加口弓或切牙間的距離，防止張口困難。并配合頸部肌肉的鍛煉，如頭頸向左（右）側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)、按摩等，2次/d，每次10～15min，動(dòng)作速度宜緩慢，幅度不宜過大。⑥保護(hù)頸部皮膚：保持頸部皮膚清潔干燥，不用肥皂或毛巾搓洗。局部可涂紫草油保護(hù)，受損時(shí)用促表皮生長(zhǎng)因子外噴，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.2.2 保持口腔清潔濕潤(rùn)，積極預(yù)防和治療口腔并發(fā)癥，以減輕功能鍛煉的痛苦：①常備一個(gè)飲水瓶，經(jīng)常濕潤(rùn)一下口腔，經(jīng)常用金銀花、麥冬泡水喝。②為了保持口腔清潔，可自配淡鹽水漱口，4～5次/d。淡鹽水的配制方法是：在500mL溫開水中加氯化鈉（熟鹽）3～4g（約小半匙）即可，或用多貝氏液、口泰含漱，用鼓頰和吸吮交替動(dòng)作漱口1～2min。③經(jīng)常使用加濕器，保持房間濕度也很重要。④每次飯后30min和睡前用軟毛刷或海棉刷牙，最好使用含氟牙膏，如果血小板計(jì)數(shù)低于正常值，輕輕用軟棉布擦拭牙齒，防止出血，避免使用含有酒精和檸檬甘油的口腔清潔用品，因其可令口腔更干燥和有不舒服的味道。⑤每餐后去掉假牙和連接體，清潔口腔。⑥口腔黏膜潰瘍時(shí)，潰瘍局部自噴涂西瓜霜噴劑或雙料喉風(fēng)散噴劑，并做張口牙齒運(yùn)動(dòng)，使口腔黏膜皺壁處充分進(jìn)行氣體交換，破壞厭氧菌的生長(zhǎng)環(huán)境，防止口腔繼發(fā)感染?？谇粷兲弁从绊戇M(jìn)食者，餐前30min用復(fù)方維生素B12溶液+0.1%利多卡因＋慶大霉素＋20%甘露醇口含2～3min，可減輕疼痛，增加食欲。用促黏膜生長(zhǎng)因子外噴，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。⑦改變口腔的理化環(huán)境：根據(jù)口腔pH值，選擇呋喃西林液、1%～4%碳酸氫鈉溶液、2%洗必泰等漱口。

2.2.3 飲食指導(dǎo)

①日常飲食應(yīng)增加高蛋白食物的攝入量，多食多汁的飲食，來促進(jìn)口腔黏膜的新陳代謝。②避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬、帶骨刺、辛辣刺激食物。烹調(diào)食物盡量以燉、燜、煮、蒸的方式，并多放些水，使食物軟化且含水量較多。主食可以稀飯代替干飯，但稀飯不要煮得太稀。在吃較干的食物如面包、饅頭、餅干等時(shí)，可以先浸一下牛奶、湯汁或飲料，使這些食物軟化后再食用。③避免進(jìn)食過熱、過冷的食物（如熱咖啡、冰激凌）。避免柑橘類飲料或食物，因其刺激口腔黏膜。④戒煙酒。

2.3 放療之后

定期進(jìn)行口腔衛(wèi)生保健，3年內(nèi)禁忌拔牙，因放療后抵抗力低下，拔牙后細(xì)菌自牙床處進(jìn)入，引起骨髓炎和骨壞死。如要鑲牙，可在放療后1年左右進(jìn)行。出現(xiàn)繼發(fā)的爛牙或松動(dòng)牙應(yīng)盡早處理。

3 小 結(jié)

護(hù)理干預(yù)組在放療結(jié)束后6個(gè)月張口困難發(fā)生率分別是Ⅰ級(jí)12%（6/50）、Ⅱ級(jí)6%（3/50）；對(duì)照組發(fā)生率分別是Ⅰ級(jí)22%（11/50）、Ⅱ級(jí)16%（8/50）。護(hù)理干預(yù)組在放療結(jié)束后2年張口困難發(fā)生率分別是Ⅰ級(jí)24%（12/50）、Ⅱ級(jí)18%（9/50）、Ⅲ級(jí)4%（2/50）；對(duì)照組發(fā)生率分別是Ⅰ級(jí)18%（9/50）、Ⅱ級(jí)38%（19/50）、Ⅲ級(jí)6%（3/50）。護(hù)理干預(yù)組放療結(jié)束后6個(gè)月和2年張口困難發(fā)生率分別是18%、46%；對(duì)照組分別是38%、62%。

鼻咽癌治療以放療為主，放射線在殺滅腫瘤同時(shí)正常組織也不可避免地受到損傷，張口困難是鼻咽癌常規(guī)放療后并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)58.5%[1]，隨著放療后時(shí)間的延長(zhǎng)，張口困難發(fā)生率逐漸上升，2～3年趨于穩(wěn)定，但張口困難的程度會(huì)有增加。鼻咽癌放療后張口困難的發(fā)生受多種因素的影響[1]：①顳頜關(guān)節(jié)受照劑量：51.90～60.00Gy、＞60.00～70.00Gy、＞70.00～78.89Gy的患者張口困難發(fā)生率分別為46.4%、53.5%和62.3%；放療后堅(jiān)持張口鍛煉和未鍛煉者發(fā)生率分別為51.6%和61.7%；②年齡≤42歲組和＞42歲組發(fā)生率分別為54.1%和62.7%；③面頸部軟組織的纖維化；④放療后唾液分泌明顯減少致長(zhǎng)期口干，不利于食物的咀嚼和吞咽；⑤放射性口腔炎是放療過程中必然發(fā)生的一種并發(fā)癥，增加了張口訓(xùn)練的痛苦，且這一合并癥將導(dǎo)致或加重面頸部軟組織的纖維化。因此，降低鼻咽癌患者放療后張口困難的發(fā)生，要進(jìn)行綜合護(hù)理，張口鍛煉只是防治措施之一。護(hù)理干預(yù)要從放療的即日起進(jìn)行，注意口腔黏膜的保護(hù)清潔，保護(hù)頸部皮膚，早期進(jìn)行張口訓(xùn)練，直至放療結(jié)束后1～2年，才能取得滿意的效果。對(duì)于未能堅(jiān)持訓(xùn)練的患者，需要進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)技巧和爭(zhēng)取護(hù)患配合，使更多的患者更好地完成訓(xùn)練，以降低張口困難的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

[1]陳明,曾祥發(fā),趙充,等.鼻咽癌患者放療后張口困難及其影響因素[J].癌癥,2001,20(6):651-653.