孫春榮

蘇州市立醫(yī)院北區(qū)普外科（215000）

醫(yī)源性膽總管損傷在各級(jí)醫(yī)院屢有發(fā)生。膽總管下段損傷是其中較為嚴(yán)重的一種。處理不當(dāng)將會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的后果。蘇州市立醫(yī)院北區(qū)在1990至2005年間共發(fā)生膽總管下段損傷8例，現(xiàn)將結(jié)果及處理方式提出討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

蘇州市立醫(yī)院北區(qū)自1990至2005年行膽總管探察術(shù)的患者共986例，發(fā)生膽總管下段損傷8例，男2例，女6例。發(fā)生率為0.81%。

1.2 處理和結(jié)果

本組患者8例，早期3例，近期出現(xiàn)5例。早期3例，其中2例行胃改道及十二指腸造瘺、膽總管引流及后腹膜引流痊愈。1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)死亡。近期5例術(shù)中均用膽道鏡檢查，發(fā)現(xiàn)膽總管下段狹窄，取石困難，再用探子探查致膽總管下段損傷，游離翻轉(zhuǎn)十二指腸及胰頭，膽總管內(nèi)放置金屬探子，找到破口，直視下修補(bǔ)，常規(guī)引流，術(shù)后均正常出院。

2 討 論

醫(yī)源性膽管損傷是肝膽外科永久的議題，為防治醫(yī)源性膽管損傷，不少專(zhuān)家做了大量的工作。醫(yī)源性膽管損傷可發(fā)生于肝內(nèi)外膽管的各段，臨床上大多數(shù)因膽囊切除發(fā)生在肝總管及膽總管上段，膽總管探查致膽總管下段損傷，發(fā)生率較低。一般認(rèn)為開(kāi)放手術(shù)為0.2%～0.25%，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)為1.4%。Rossi估計(jì)醫(yī)源性膽道損傷率可達(dá)3%，近年醫(yī)源性膽道損傷有上升趨勢(shì)。上海瑞金醫(yī)院膽道再次手術(shù)率為2.06%，而近期再次手術(shù)多為膽道損傷。胡志強(qiáng)等報(bào)道約0.88%，其發(fā)生率統(tǒng)計(jì)意義不大。

2.1 膽總管下段周?chē)慕馄?/h3>

膽總管下段包括胰腺段和十二指腸壁內(nèi)段，多數(shù)胰腺膽管下部在未進(jìn)入十二指腸前，與十二指腸的內(nèi)側(cè)壁緊密靠近平行走行一段0.8～2.2cm，其中間無(wú)胰腺組織分隔，僅少許結(jié)締組織相連。當(dāng)膽總管向下斜行穿經(jīng)十二指腸壁1.5～2.0cm，與胰管匯合，形成膽總管壺腹，向十二指腸內(nèi)突出，形成十二指腸的乳頭[1]。從解剖上來(lái)說(shuō)，膽總管與十二指腸之間有一個(gè)角度，約137°。

2.2 膽總管探查致膽總管下段損傷的原因

在膽道外科手術(shù)中，常用金屬探子探查膽總管壺腹部，以證實(shí)膽總管下段是否通暢，在傳統(tǒng)的方法中，往往用大小不等的膽道探條，由小到大依次探查擴(kuò)張膽總管壺腹部。在探查中為何會(huì)發(fā)生損傷呢？其原因可能為：①患者肥胖與麻醉不滿(mǎn)意。②病理狀態(tài)下，膽總管下段狹窄或閉塞變形。③膽總管壁炎癥水腫，壁脆。④金屬探子太硬，使用時(shí)用力不當(dāng)，行走方向不正確，操作粗暴，強(qiáng)硬用金屬探子擴(kuò)張膽總管壺腹部。⑤無(wú)膽道鏡[2]。

2.3 膽總管下段損傷的診斷

膽總管探查致膽總管下段損傷術(shù)中和術(shù)后的臨床表現(xiàn)不同，診斷手段也不一致。

術(shù)中診斷主要有：①膽總管下段注水試驗(yàn)陽(yáng)性。②膽道擴(kuò)張器頭位于膽管組織外。③纖維膽道鏡見(jiàn)膽總管下段破口[3]。

術(shù)后診斷的依據(jù)有：①持續(xù)性的右上腹痛。②腹腔引流管出現(xiàn)膽汁和十二指腸液。③T管對(duì)比劑外溢。④美蘭試驗(yàn)：口服或T管內(nèi)注入美蘭，腹腔引流管出現(xiàn)藍(lán)色液體。⑤CT示：十二指腸周?chē)e液或胰腺炎癥改變。

2.4 膽總管探查如何避免醫(yī)源性的損傷

在膽總管下段探查取石時(shí)應(yīng)常規(guī)首先切開(kāi)十二指腸側(cè)腹膜，游離十二指腸降段和胰頭，可用雙手合診觸壺腹部，把結(jié)石往上擠。當(dāng)用探子探查膽總管下段時(shí)，用手輔可避免膽道探子走錯(cuò)方向，防止意外損傷，即所謂的Kocher手法。避免反復(fù)多次使用膽道探子探查或擴(kuò)張膽總管下段。用導(dǎo)尿管探查膽總管下段是一種好方法，導(dǎo)尿管彈性好，不會(huì)造成損傷，當(dāng)導(dǎo)尿管通過(guò)十二指腸乳頭，注水無(wú)返流，說(shuō)明下段通暢[4]。

2.5 膽總管下段損傷的處理

術(shù)中發(fā)現(xiàn)是尤為重要的，一旦發(fā)現(xiàn)既往我們也做過(guò)胃改道十二指腸造瘺，T管引流及后腹膜引流，患者痊愈。也有人報(bào)道做胰十二指腸切除，但創(chuàng)傷大。近期我們5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)后均沿十二指腸作Kocher切口，翻轉(zhuǎn)十二指腸及胰頭，從膽總管內(nèi)置入金屬探條，找到破口，直視下修補(bǔ)并常規(guī)引流，患者均痊愈出院。

綜上所述，在實(shí)行膽總管探查時(shí)應(yīng)十分小心，盡量避免使用金屬探條探查膽總管下段，用導(dǎo)尿管或膽道鏡既安全又確切。一旦發(fā)生，術(shù)中診斷非常重要。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，下段損傷處直接修補(bǔ)，常規(guī)引流，效果十分滿(mǎn)意。本組5例患者隨訪(fǎng)2.5年，無(wú)任何并發(fā)癥。

[1] 趙玉元.術(shù)中膽道損傷 143例的原因及處理[J].中華肝膽外科雜志,2005,11(6):378.

[2] 黃志強(qiáng).膽管損傷:肝膽外科永久的議題[J].中華普通外科雜志,2001,16(6):371.

[3] 吳金術(shù).臨床膽石病學(xué)[M].長(zhǎng)沙:湖南科技出版社,1998:434-610.

[4] 胡紅強(qiáng).膽總管下端醫(yī)源性損傷的診治體會(huì)[J].中華肝膽外科雜志,2000,12(4):210.