何春暉 李玲玲 郭 瑞 褚玉霞

1．河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450003;2．河南省中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450003

褚玉霞教授系河南中醫(yī)學(xué)院碩士生導(dǎo)師，曾任中華中醫(yī)藥學(xué)會婦科委員會副主任委員，現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會河南省婦科委員會主任委員。從事中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)、科研工作40余年，學(xué)驗俱豐，愈人無數(shù)，擅長中醫(yī)婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)及疑難雜癥的診治，吾有幸成為褚?guī)煹茏樱S師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將褚?guī)熤委熛日琢鳟a(chǎn)經(jīng)驗整理介紹如下：

凡妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g而終止者稱為“流產(chǎn)”。流產(chǎn)是人類生殖自然淘汰過程，流產(chǎn)的發(fā)生，一般要經(jīng)過先兆流產(chǎn)階段?！跋日琢鳟a(chǎn)”是指停經(jīng)后少量陰道流血，伴或不伴腹痛，宮口未開，胎膜未破，無妊娠物排出，停經(jīng)周數(shù)與子宮大小相符者。先兆流產(chǎn)是婦女妊娠期的常見病，相當(dāng)于祖國醫(yī)學(xué)的“胎漏”、“胎動不安”、“胞阻”、“滑胎”等范疇。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為先兆流產(chǎn)的原因復(fù)雜，主要有孕卵異常，染色體異常，內(nèi)分泌失調(diào)，免疫功能異常，胎盤功能失常，母兒血型不合，精神刺激，生殖器畸形及炎癥，外傷等。先兆流產(chǎn)除因染色體異常者尚不能治療外，絕大多數(shù)患者經(jīng)過及時合理治療后能轉(zhuǎn)危為安至妊娠足月。目前臨床西醫(yī)治療主要以黃體酮、HCG、維生素E、葉酸為主，而補充孕酮只對黃體功能不全者有效，免疫因素所致主要以主動免疫法治療，但單純西藥治療效果不是十分理想，并有一定的副作用。

褚?guī)煾鶕?jù)多年的臨床經(jīng)驗，對先兆流產(chǎn)的治療有獨特的見解：

1 “脾腎虧虛，陰虛熱擾”為基本病機

褚玉霞教授在借鑒前賢認為流產(chǎn)與脾腎有關(guān)的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床實踐，認為流產(chǎn)的發(fā)生除與脾腎虧虛有關(guān)外，陰虛熱擾而致胎動不安亦不容忽視。因孕婦在妊娠期間，陰血下注養(yǎng)胎，機體處于陰血偏虛，陽氣偏旺的特殊生理狀態(tài)，故此期易致熱擾胎動而出現(xiàn)各種流產(chǎn)先兆，故褚?guī)熣J為流產(chǎn)的病因主要為“脾腎虧虛，熱擾胎動”。正如“女科經(jīng)論”引潘碩甫云“腎為天一之水，主子宮以系胎，孕胎根蒂也”。王節(jié)齋云：“養(yǎng)胎全在脾胃，譬猶鐘懸于梁，梁軟則鐘下墜，折則墮矣”。

2 “補腎培脾，清熱養(yǎng)陰”為基本治則

根據(jù)流產(chǎn)的病因，褚?guī)熖岢觥把a腎培脾，養(yǎng)陰清熱安胎”的治療原則。臨床上以自擬方“雙寶煎劑”為基本方加減應(yīng)用，療效滿意。方藥：川斷炒杜仲菟絲子黃芪黨參白術(shù)炭黃芩炭茯苓蘇梗砂仁生地榆旱蓮草阿膠。方中川斷、炒杜仲、菟絲子補腎安胎;黃芪、炒白術(shù)、砂仁健脾益氣和胃安胎，為保胎要藥;黃芩炭清熱安胎;蘇梗理氣安胎;生地榆、旱蓮草、阿膠止血安胎。全方共奏補腎培脾，養(yǎng)陰清熱安胎。若為子宮畸形或免疫因素引起先兆流產(chǎn)，臨床也按脾腎虧虛論治;若為感染因素所致，則應(yīng)在固腎培脾的基礎(chǔ)上重用清熱安胎之品，如二花、知母、公英等;若為母兒血型不合所致，則在雙寶煎劑的基礎(chǔ)上加龍膽草、茵陳、梔子。

3 衷中參西，病癥相參

褚?guī)熢诎l(fā)揮中醫(yī)辨證論治的同時，積極借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最新成果，認真探討本病發(fā)生機理，對病人進行必要而系統(tǒng)的西醫(yī)檢查，以明確病因。針對具體病因采用中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合。若因孕卵或胚胎本身發(fā)育不良引起的流產(chǎn)，則盡快下胎益母，小月份的流產(chǎn)，如因黃體功能不全引起，臨證則以脾腎虧虛論治，常以雙保煎劑合舉元煎加減，若同時出血量多，可配合西藥黃體酮針20mg，每日一次，肌肉注射，或HCG 2000個單位/次，隔日一次，肌肉注射;維生素E膠囊，每次100mg，每日2次，則保胎的成功率更高。對于宮頸內(nèi)口松弛引起的先兆流產(chǎn)或習(xí)慣性流產(chǎn)，則應(yīng)于妊娠第14～16周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)。

4 防重于治，調(diào)暢情志

褚?guī)熣J為先兆流產(chǎn)，尤其是習(xí)慣性流產(chǎn)的治療，預(yù)防其發(fā)生是最重要的，即所謂“上工治病，不治已病治未病”。故在孕前對孕婦進行系統(tǒng)而必要的檢查，針對易引起流產(chǎn)的因素進行篩查并積極診治，消除病因，以防孕后發(fā)生流產(chǎn)。對習(xí)慣性流產(chǎn)的患者，除孕前查找病因，消除誘因外，從確認懷孕之時起，口服雙保煎劑至上次發(fā)生流產(chǎn)時間后兩周以上方可停藥。

其次，穩(wěn)定心理、調(diào)節(jié)情志對于防治本病亦不容忽視，許多出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的患者前來就診時情緒都比較緊張，尤其習(xí)慣性流產(chǎn)患者更甚，一旦懷孕就有深深的憂慮感與恐懼感，此時不但不利于胎兒正常發(fā)育，且極易引起或加重流產(chǎn)先兆癥狀，故此時，做好患者思想工作，令其減輕心理負擔(dān)，可預(yù)防性口服雙保煎劑同時配以炒棗仁、蓮子心、黃連、茯神、炙遠志等安神之品。

此外，還應(yīng)禁房事，忌辛辣，絕對臥床休息，保持大便通暢。

5 病案舉例

范某，女，30歲，已婚，于2009年2月20日初診，以“停經(jīng)45天，陰道間斷性少量出血5天”為主訴就診，現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，Lmp2009－1－6，現(xiàn)停經(jīng)45天，查尿HCG(+)，于2009年2月15日陰道間斷性少量出血至今，色淡紅，輕微腰酸，久行加重，偶有腹痛，納差，惡心、嘔吐，乏力懶言，易疲勞，嗜睡，二便正常。舌質(zhì)稍紅，苔薄白，脈緩滑，兩尺脈沉弱無力，今日彩超示：子宮腔內(nèi)可見一大小約16×14mm妊娠囊，形態(tài)飽滿，胎囊周圍可見液性暗區(qū)，可見胚芽回聲，未見心管搏動。西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)。中醫(yī)辨證：胎動不安 (脾腎虧虛型)，治法：補腎培脾，養(yǎng)陰清熱，止血安胎，處方：雙寶煎劑(自擬方)，藥用：太子參15g、白術(shù)炭10g、升麻3g、川斷30g、炒杜仲20g、菟絲子30g、蘇梗15g、砂仁6g、旱蓮草30g、仙鶴草30g、阿膠20g(烊化)、黃芩炭12g、山萸肉20g、炙甘草5g，7付，日一付，水煎服;HCG 2000U/次，隔日一次，肌肉注射;維生素E膠囊，100mg/次，每日2次。醫(yī)囑：1、絕對臥床休息，加強營養(yǎng)，多食蔬菜和水果，保持大便通暢2、保持心情舒暢，3、忌辛辣、禁房事，4、如見陰道大量出血，隨時看急診。

2009年2月30日二診：服上藥后陰道出血明顯減少，近幾天僅有一次陰道少量出血，仍有腰酸，已無腹痛，食欲好轉(zhuǎn)，眠可，二便正常，舌脈同前。處方：守上方加白芍，7付，日一付，水煎服。

2009年3月30日三診：服完上藥，陰道出血已止，無腹痛腰酸，納眠可，二便正常。舌質(zhì)稍紅，苔薄白，脈弦滑。今日復(fù)查彩超示：子宮增大，宮腔內(nèi)可見一妊娠囊大小約64×56mm，囊內(nèi)胚芽長約3mm，可見心管搏動，妊娠囊周圍液性暗區(qū)消失。遂以雙寶煎劑鞏固治療2周。后隨訪于2009年10月10日順產(chǎn)一男嬰。