蘇敬哲

遼寧省阜新市彰武縣哈爾套醫(yī)院內(nèi)科，遼寧 阜新 123221

隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)及老年心臟自然變化，老年心衰的發(fā)生率及死亡率不斷增高，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)65歲以上的老年人慢性心衰患病率1.3%［1]。心衰是一種癥狀性疾病，進(jìn)展性疾病，是大量心血管疾病的主要轉(zhuǎn)歸。由此早期診斷，力爭(zhēng)在出現(xiàn)左室功能不全和癥狀前及早干預(yù)，降低心衰的發(fā)病率和病死率。其臨床癥狀、體征又缺乏特異性，且老年人多病并存和不典型的特點(diǎn)，很容易誤診。現(xiàn)將我院近6年來誤診的老年早心衰患者18例作如下分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 18例患者中男10例、女8例，年齡61～90歲，平均年齡76.5歲，誤診時(shí)間短著數(shù)日，長(zhǎng)者3年。發(fā)病誘因：受涼感冒5例、過勞4例、心律失常3例、精神刺激1例、其余4例無明顯誘因?；A(chǔ)疾病：患者大多存在其他基礎(chǔ)疾病，其中慢支6例、高血壓2例、冠心病4例、糖尿病3例。

1.2 誤診情況及原發(fā)病分類 18例患者中誤診為支氣管炎6例、慢性阻塞性肺氣腫10例、支氣管哮喘2例。最后修正診斷為高血壓性心臟病6例，冠心病3例，冠心病合并糖尿病2例，甲亢性心臟病及風(fēng)濕性心瓣膜病各1例，老年退行性心瓣膜病5例。

1.3 臨床表現(xiàn) 全部病例均有咳嗽、咯痰，其中勞力性氣短、心悸、胸悶8例，胸痛2例，心率增快10例，雙肺呼吸音減弱14例，伴肺底濕啰音10例，哮鳴音3例，平臥后上述癥狀加重或睡眠喜高枕10例，活動(dòng)后上述癥狀加重12例，血壓增高8例，查體心臟增大6例。

1.4 輔助檢查 超聲心動(dòng)圖18例患者射血分?jǐn)?shù)均正常，左心室輕度增大8例;X線檢查提示肺淤血改變4例，心臟增大6例，雙下肺紋理增強(qiáng)5例;心電圖提示心肌缺血6例，竇性心動(dòng)過速12例，Ptfv1≤-0.03mm/s10例，室早2例，快速房顫1例。

1.5 診斷 老年早期早心衰是指尚未出現(xiàn)典型的左心衰癥狀和體征 (如紫紺、端坐呼吸、氣喘、咯粉紅色泡沫痰及大汗淋漓等)以前的表現(xiàn)，目前尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者咳嗽、咯痰、氣急癥狀在活動(dòng)后或平臥后加重，呼吸頻率、心率加快，血壓增高，雙下肺聞及干、濕啰音，心電圖及胸部X線檢查、超聲心動(dòng)圖檢查等癥狀、體征結(jié)合基礎(chǔ)疾病作出診斷。

2 治療與結(jié)果

對(duì)于確診后的早期左心衰老年患者采用限鹽、臥床休息、使用利尿劑和擴(kuò)張血管藥物治療，可以改善心臟功能的藥物，如倍他樂克、卡托普利。心動(dòng)過速時(shí)選倍他樂克使心率降至60～90次/分;治療高血壓選用雙氫克尿噻、卡托普利;肺淤血明顯者給小劑量利尿劑 (雙氫克尿噻25mg或螺內(nèi)酯20mg2次/天)或靜脈擴(kuò)張劑 (硝酸鹽制劑)，同時(shí)治療原來的基礎(chǔ)疾病及對(duì)癥治療，必要時(shí)加入西地蘭0.2mg～0.4mg與25%葡萄糖20ml緩慢靜推，或口服地高辛0.25mg/次，一日一次。經(jīng)上述處理后咳嗽、咯痰，勞力性氣短，胸悶、心悸癥狀消失，體征明顯改善，治療一周病情基本緩解。

3 討論

3.1 誤診病例具體分析

(1)誤診為支氣管炎8例：老年人由于代謝水平低，導(dǎo)致機(jī)體敏感性降低，心衰自覺癥狀輕微，呼吸困難程度較輕，僅表現(xiàn)為咳嗽、咯痰，查體雙肺底可聞及濕啰音或雙肺呼吸音減弱。X線檢查可見雙肺紋理增強(qiáng)，心影正常。這些均由隱匿逐漸進(jìn)展的肺水腫所致，其表現(xiàn)與支氣管炎相似。左心衰因夜間迷走神經(jīng)興奮性升高，臥位時(shí)回心血量增加，肺淤血加重，增加了心臟的負(fù)荷，具有夜間重白晝輕的特點(diǎn)，白天就診時(shí)老人喘促已緩解或消失，僅遺有咳嗽、咯痰，結(jié)合肺內(nèi)干濕啰音，臨床醫(yī)生思維局限，主觀上先入為主，僅考慮常見病、多發(fā)病，客觀上對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足是導(dǎo)致誤診的原因，文獻(xiàn)也曾有此報(bào)道［2]。

(2)誤診為慢性阻塞性肺病6例：患者既往有慢性支氣管炎病史，呼吸道感染又是老年心衰最常見的誘發(fā)因素。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯痰，勞力性氣短、胸悶、心悸等，肺部可出現(xiàn)干濕啰音，是早期左心衰更易被呼吸系統(tǒng)疾病遮蓋而被忽略。臨床醫(yī)生常常由于對(duì)慢性阻塞性疾病習(xí)慣性診斷思維而漏診，忽視了高血壓、冠心病及心肌缺血、左室肥厚勞損Ptfv1≤－0.03mm/s等改變，常規(guī)抗炎、平喘藥物治療無效、后經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查左室舒張功能低下，才考慮到心力衰竭。臨床醫(yī)生未重視兼癥診斷，缺乏全面綜合分析能力。

(3)誤診為支氣管哮喘2例：早期左心衰可無高度喘憋及紫紺，患者可離床活動(dòng)，肺內(nèi)有哮鳴音，其狀態(tài)與常見的支氣管哮喘極其相似，但左心衰時(shí)哮喘多有明確的心臟病病史和心臟病體征，如心界擴(kuò)大、心律紊亂、心臟雜音、心電圖及X線檢查等方面的改變，只要注意這些資料還是能正確診斷的。臨床實(shí)踐證明，既往無支氣管哮喘史，60歲以后才開始出現(xiàn)的哮喘絕大多數(shù)是心源性的，支氣管哮喘發(fā)病年齡要輕得多，罕有60歲以后首次發(fā)病者。牢記這一概念誤診就會(huì)減少。

3.2 由此可見，老年早期左心衰誤診的主要原因是臨床醫(yī)生對(duì)本病缺乏足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論認(rèn)識(shí)。

(1)老年人由于心血管系統(tǒng)的增齡性改變，使心肌的順應(yīng)性和收縮力下降，代償能力差，生理儲(chǔ)備衰竭。有些老年人又同時(shí)患有多種累及心臟的疾病，故老年人容易發(fā)生心率衰竭。其發(fā)病率往往出乎人們的意料，美國(guó)心臟?。渲?008年報(bào)顯示，美國(guó)65歲以上人口中，每千人心衰發(fā)病率達(dá)10例，而且發(fā)病率隨著年齡的增加而增高。老年患者心衰臨床表現(xiàn)不典型，缺乏的異性，特別是早期心衰無明顯的癥狀和體征，常不被患者感知，同時(shí)患者多種疾病并存，且多種疾病間互相影響，掩蓋了心臟病的癥狀和體征，導(dǎo)致診斷困難［3]。

(2)對(duì)咳嗽、氣急癥狀缺乏深入分析?？人浴饧睘槔夏曜笮乃ズ椭夤苎壮Ｒ姲Y狀，但具有不同特點(diǎn)，左心衰的咳嗽、氣急因肺淤血引起，由于夜間平臥，靜脈回流增多，加重肺淤血，故左心衰多在夜間發(fā)病，而出現(xiàn)咳嗽、氣短或喘息。支氣管炎引起的咳嗽、氣急，在晨起為重，與蓄積的痰液隨體位變動(dòng)引起刺激所致。本組中10例咳嗽以夜間為重，無晨起咳嗽加重記錄，說明此特點(diǎn)未引起重視和思考。

(3)對(duì)肺部啰音缺乏認(rèn)真觀察。本組病例濕啰音在肺底和下肺，多數(shù)病例伴有哮鳴音，哮鳴音分布廣泛，經(jīng)抗炎治療后啰音不減或增多，有的干啰音變?yōu)闈駟?。這些體征正是肺淤血肺部啰音的特點(diǎn)，單純的支氣管炎病人肺部常以干啰音或痰鳴音為主，且分布廣泛。

(4)缺乏認(rèn)真細(xì)致的工作作風(fēng)。急性和慢性呼吸道感染是老年人的常見病和多發(fā)病。呼吸道感染又是心衰最常見的誘因，每遇到咳嗽、咯痰、呼吸困難的病例往往首先考慮呼吸道疾病，常將左心衰肺淤血的臨床表現(xiàn)誤診為呼吸道炎癥，將老年人普遍存在的老年性肺氣腫當(dāng)做慢性阻塞性肺氣腫，x線胸部檢查亦往往將肺淤血所致的肺紋理增強(qiáng)理解為慢性支氣管炎而做出報(bào)告。

(5)老年人代謝水平較低，體力活動(dòng)明顯減少，故心衰時(shí)呼吸困難一般不如成年人顯著，由于竇房結(jié)及整個(gè)傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性改變以及在應(yīng)激情況下兒茶酚胺釋放不佳，有的老人心衰時(shí)心率可保持在正常范圍內(nèi)，老年人心衰的臨床表現(xiàn)很不典型，容易被忽略。

3.3 避免誤診的策略

(1)全面檢查、細(xì)致分析，提高診治水平。通過本組病例分析，明確了老年早期左心衰漏診誤診的各種原因。有報(bào)道老年左心衰住院病例誤診率為18.5%［4]，本組病例誤診率為12.8%，應(yīng)引起同道們重視。左心衰常見于冠心病、高心病、心肌病及老年性退行性瓣膜病患者。在診斷左心衰時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解病史和癥狀、體征進(jìn)行仔細(xì)分析，凡有可疑心衰癥狀和體征都不應(yīng)放過，近期有體力勞動(dòng)誘發(fā)咳嗽、氣促，強(qiáng)迫體位、夜間咳嗽、陣發(fā)性呼吸困難，常提示早期左心衰，要注意動(dòng)態(tài)觀察癥狀、體征的變化，對(duì)咳嗽、喘息不能平臥等經(jīng)解痙、抗生素治療效果不滿意，聽診多于兩肺底聞及肺啰音并隨心衰的加重向肺上部擴(kuò)展的，應(yīng)考慮早期左心衰的存在。

(2)對(duì)心臟原發(fā)病要細(xì)致檢查，重視鑒別診斷。如發(fā)現(xiàn)心界擴(kuò)大、心音低鈍、奔馬律、竇性心動(dòng)過速、心臟雜音、低血壓狀態(tài)等均為左心衰的體征。B超檢查可顯示心臟的大小、室壁的厚度、心肌運(yùn)動(dòng)、瓣膜病變;胸片能發(fā)現(xiàn)心臟大小及提供肺淤血的證據(jù);心電圖檢查能提供心肌肥厚、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常，特別是Ptfv1負(fù)值增大可作為早期診斷左室舒張功能受損簡(jiǎn)便而易行的輔助診斷指標(biāo)之一［5]。及早完善以上檢查有助于早期左心衰的鑒別診斷，減少誤診。

［1]顧東風(fēng)，黃廣勇，何江，等．中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率．中華心血管病雜志，2003，31(1)：3－6．

［2]成榮濤．老年左心衰竭誤診為慢性支氣管炎急性發(fā)作．臨床誤診誤治，2003，16(1)：70－71．

［3]陳國(guó)偉，鄭宗鍔．現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)．第二版．長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002，734－741．

［4]郭建杏．老年左心衰86例誤診原因分析．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2001，21(12)：766．

［5]梨木興，葉勇敏，侯英杰，等．心電圖Ptfv1與心臟形態(tài)及功能的關(guān)系．中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2002，11(1)：49．