唐迎朝

(湖南省寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)院 湖南寧鄉(xiāng) 410600)

肝膽管結(jié)石再手術(shù)原因分析與治療

唐迎朝

(湖南省寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)院 湖南寧鄉(xiāng) 410600)

目的 探討分析肝膽管結(jié)石患者手術(shù)后再手術(shù)的原因及治療方法。方法 回顧分析2004年3月至2009年3月我院收治的67例肝膽管結(jié)石術(shù)后再手術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 再手術(shù)原因主要為未處理肝內(nèi)病灶、肝內(nèi)病灶清除不徹底、術(shù)式執(zhí)行不當(dāng)?shù)?。所有患者均治愈出院。結(jié)論 詳盡的術(shù)前檢查、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、對(duì)病情的準(zhǔn)確判斷,合理選擇手術(shù)方法及行引流方式,術(shù)后綜合治療是降低肝膽管結(jié)石再手術(shù)率的關(guān)鍵。

肝膽管結(jié)石 再手術(shù) 原因 治療

本文回顧分析2004年3月至2009年3月我院收治的67例肝膽管結(jié)石術(shù)后再手術(shù)患者的臨床資料,探討肝膽管結(jié)石患者手術(shù)后再手術(shù)的原因及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共67例患者,男性31例、女性36例;年齡18～74歲,平均年齡(47.7±9.3)歲。外院手術(shù)后患者48例(71.64%),本院手術(shù)后再入院患者19例。首次手術(shù)原因均為肝膽管結(jié)石,其中一次手術(shù)史41例(61.19%),二次手術(shù)史者14例(20.90%),三次及以上手術(shù)史12例(17.91%)。本次手術(shù)與上次手術(shù)間隔時(shí)間為1周～8年。

1.2 再次手術(shù)的原因

主要為未處理肝內(nèi)病灶、肝內(nèi)病灶清除不徹底、術(shù)式執(zhí)行不當(dāng)?shù)?。具體包括：肝膽管殘留結(jié)石及狹窄44例(65.67%)、膽腸吻合口狹窄合并結(jié)石復(fù)發(fā)15例(22.39%)、醫(yī)源性膽管損傷2例(2.99%)、反流性膽管炎并膽道感染3例(4.48%)、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌2例(2.99%)、絞窄性腹內(nèi)疝并空腸袢壞死例1(1.49%)。

1.3 再手術(shù)方式包括

肝外膽管切開(kāi)取石+肝左(外)葉切除+T型管引流術(shù)20例;肝外膽管切開(kāi)取石+肝右葉部分切除+T管引流術(shù)14例;肝膽管空腸Roux-en-Y盆式內(nèi)引流12例;肝膽管切開(kāi)取石+T型管引流術(shù)13例;拆除原膽腸吻合并擴(kuò)大再吻合5例;膽總管十二指腸吻合改膽總管空腸Roux-Y端側(cè)吻合2例;小腸及空腸袢壞死段切除及腸吻合術(shù)1例。

2 結(jié)果

全組67例患者經(jīng)再次手術(shù)均獲得滿意療效,圍術(shù)期無(wú)死亡病例。再手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥10例(14.93%),主要為切口感染、上消化道出血、肺部感染、肝膿腫、膈下感染、膽瘺等,經(jīng)對(duì)癥治療治均愈。本組61例隨訪3～24個(gè)月,復(fù)查B超、CT、膽管造影示膽腸吻合口通暢,肝膽管內(nèi)無(wú)殘余結(jié)石,無(wú)肝膽管狹窄;6例失訪。

3 討論

肝膽管結(jié)石時(shí)肝臟及膽道病變的復(fù)雜性和廣泛性大大增加了手術(shù)治療難度,術(shù)后的殘石率及膽管炎發(fā)生率較高。手術(shù)應(yīng)根據(jù)患者肝膽管結(jié)石的數(shù)量以及分布范圍、肝膽管的狹窄程度與部位、肝臟病理改變及患者全身情況來(lái)選擇合理的術(shù)式[2]。術(shù)方的選擇取決于肝臟損害的程度以及發(fā)生膽管結(jié)石的范圍,手術(shù)應(yīng)盡量保留膽道的生理通道。近年隨著外科技術(shù)及手術(shù)器械的改進(jìn)與更新以及內(nèi)鏡外科的發(fā)展,提高了肝膽管結(jié)石手術(shù)的療效,但仍有部分患者需再次手術(shù)。

分析本組資料可見(jiàn),肝膽管結(jié)石再次手術(shù)的原因主要為未處理肝內(nèi)病灶[3],肝內(nèi)膽管結(jié)石的位置較深,術(shù)前未行詳盡的影像檢查、術(shù)中未探查或膽道鏡檢,僅滿足于發(fā)現(xiàn)肝外肝管結(jié)石而遺漏肝內(nèi)病灶,導(dǎo)致漏診。所以術(shù)前應(yīng)行詳細(xì)的影像學(xué)檢查,術(shù)中須仔細(xì)探查或術(shù)中行膽道鏡檢查;行術(shù)中膽道鏡可明確結(jié)石分布及膽管狹窄情況。部分患者肝內(nèi)病灶清除不徹底,遺漏病灶;部分患者術(shù)式選擇不當(dāng),影響手術(shù)效果。膽道鏡檢查的注意事項(xiàng)[4]：按一定的順序(膽總管下段、肝總管、左右肝管及其分支)檢查,避免遺漏;動(dòng)作輕柔,避免損傷膽道;沖洗液持續(xù)沖洗避免壓力過(guò)大,以保持視野清晰為準(zhǔn)。術(shù)后膽道鏡檢查應(yīng)在術(shù)后4周拔管后進(jìn)行,保證膽道鏡順利進(jìn)入膽管。

全面了解患者病情,充分作好術(shù)前準(zhǔn)備,確定合理的手術(shù)方式是避免肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)的前提條件。黃志強(qiáng)院士提出[5]治療肝膽結(jié)石應(yīng)遵循“取盡結(jié)石、糾正狹窄、清除病灶、通暢引流”的基本原則?！扒宄≡睢笔侵委熀诵?必須選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)及方式。同時(shí)要加強(qiáng)術(shù)后的患者的管理及采取綜合治療。

詳盡的術(shù)前檢查、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、對(duì)病情的準(zhǔn)確判斷,加強(qiáng)規(guī)范化手術(shù)的實(shí)施和醫(yī)師基本素質(zhì)的培訓(xùn),合理選擇手術(shù)方法及行引流方式,術(shù)后綜合治療是降低肝膽管結(jié)石再手術(shù)率的關(guān)鍵。再次手術(shù)需充分注意患者行首次手術(shù)時(shí)對(duì)肝內(nèi)病灶的處理、必要時(shí)行病肝切除術(shù)[6]。膽道再次手術(shù)前必須詳細(xì)了解患者的病史及以往的手術(shù)方式,制定周密的手術(shù)方案,選擇最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)(再次手術(shù)的時(shí)機(jī)應(yīng)遵循個(gè)體化的原則)。

[1]冉社偉,段照華.89例肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2009,38(4):87～89.

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[5]黃志強(qiáng).肝內(nèi)段管結(jié)石治療的現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2001,8(1):65～66.

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