石世平 張永中

肛門直腸周圍膿腫，簡稱肛周膿腫，是原發(fā)于肛竇、肛腺細(xì)菌感染而引發(fā)的肛管直腸周圍間隙急慢性化膿性疾病，是臨床上常見的一種需手術(shù)處理的急癥。本病任何年齡均可發(fā)生，以20～40歲青年發(fā)病率為高。筆者采用Ⅰ期根治術(shù)共治療86例各型肛周膿腫，療效滿意，既達(dá)到了迅速解除急癥期患者腫痛的目的，又取得了一次手術(shù)治愈，基本避免了二次手術(shù)痛苦的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組86例均為我院2006-2009年外科住院者，男性64例，女性22例；年齡18～78歲，平均37歲；肛周皮下膿腫65例，坐骨直腸窩膿腫15例，直腸黏膜下膿腫2例，直腸后間隙膿腫2例，骨盆直腸窩膿腫1例，高位肌間膿腫1例；其中合并糖尿病5例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《外科學(xué)》中直腸肛管周圍膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)為肛周腫痛，肛門墜脹感，伴有發(fā)熱、惡寒、身體困倦和食欲不振等全身癥狀及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

1.3 手術(shù)方法 （1）體位及麻醉：取側(cè)臥位或截石位，選用骶管麻醉、低位持硬麻醉或局部麻醉。（2）一次性膿腫切開引流術(shù)：適用于肛周皮下膿腫及位置較低且未涉及括約肌的膿腫。擴(kuò)肛并消毒肛管及直腸腔，探查膿腫的位置、范圍及原發(fā)感染灶。在體表膿腫波動(dòng)最明顯處穿刺抽膿定位，做放射狀切開，排除膿液。示指探查膿腔，分離膿腔間隔，清除腔內(nèi)壞死組織，在齒狀線處用探針尋找內(nèi)口，通常肛門指診位置最薄處或凹陷硬結(jié)處即為內(nèi)口。探針順膿腔進(jìn)入，經(jīng)內(nèi)口穿出，徹底清除感染肛竇、肛腺及肛腺導(dǎo)管，沿探針切開內(nèi)口及膿腔表面皮膚、皮下組織，完全打開膿腔，修整創(chuàng)緣使引流通暢。（3）膿腫切開掛線膠管引流術(shù)：適用于內(nèi)口位于肛管直腸環(huán)以上的膿腫。對(duì)肛管直腸環(huán)以上距直腸壁近且淺的內(nèi)口，將無菌橡皮筋系于探針上，由內(nèi)口拖出探針和橡皮筋，將橡皮筋兩端收攏系7號(hào)絲線扎緊，使肛管直腸環(huán)勒于其內(nèi)，完成掛線術(shù)。對(duì)肛管直腸環(huán)以上距直腸壁遠(yuǎn)且深的內(nèi)口，膿腔較大的，要盡量消除膿腔纖維間隔，避免形成支管或殘留死腔。注意刮除腐肉組織，不宜用力過大，以免破壞膿腔的自然保護(hù)壁，造成炎癥的擴(kuò)散[1]。用雙氧水、甲硝唑棉球擦拭膿腔后再用生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，清除膿液及腐敗組織。置入多孔膠管至膿腔頂下約1cm處，并以4號(hào)絲線將引流管固定在肛旁，遠(yuǎn)端接引流袋持續(xù)引流。（4）膿腫切開高位掛線對(duì)口引流術(shù)：適用于蹄鐵型感染范圍大且復(fù)雜的肛周膿腫。沿膿腫波動(dòng)最明顯處作放射狀切口，切開膿腔，切除感染內(nèi)口、肛竇，與內(nèi)外口之間括約肌上掛橡皮筋引流；對(duì)蹄鐵形的多間隙膿腫，采用對(duì)口引流術(shù)，兩切口之間膿腔相通，表面有皮橋存在[2]。有支管則在支管上開窗引流，以確保一期愈合。（5）術(shù)后處理：①術(shù)后應(yīng)用足量抗生素。肛周膿腫是以革蘭陰性桿菌和厭氧菌感染為主的混合性感染，治療時(shí)應(yīng)首選抗革蘭陰性桿菌、抗厭氧菌為主的抗菌藥物，如氨基糖苷類、甲硝唑等聯(lián)合其他類抗生素。應(yīng)用抗生素可按藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)用藥，予抗生素靜脈滴注7～14d。②術(shù)后第2日開始予清火消腫、解毒止血、軟堅(jiān)祛腐的硝礬洗劑（芒硝、白礬各10g）坐浴，每次30min，每日2次。③術(shù)后正確換藥是保證痊愈的重要環(huán)節(jié)。保持引流通暢，使肉芽組織從基底由深至淺、從里到外生長，避免假性愈合或死腔。換藥時(shí)碘伏消毒創(chuàng)面，膿腔較深、膿液較多時(shí)，依次用雙氧水、生理鹽水沖洗膿腔，無引流管或橡皮筋引流的膿腔，將凡士林紗條內(nèi)裹碘伏棉球的一頭放入切口底部，另一頭留于切口外，注意紗條填塞不能過緊，確保引流通暢，每日換藥1次；切口較淺無膿液時(shí)，直接用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，如上凡士林紗布填塞。④術(shù)后2d流質(zhì)，控制術(shù)后2d不排大便，減少切口感染。

1.4 療效判定 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定。治愈：癥狀、體征消失，肛門功能正常，創(chuàng)面愈合。有效：癥狀改善，形成肛瘺或病灶及傷口縮小。無效：癥狀、體征均無變化，切口未愈合。

2 結(jié)果

本組86例，84例1次手術(shù)治愈，2例形成肛瘺經(jīng)Ⅱ期手術(shù)治愈。療程14～35d，平均21.3d。術(shù)后隨訪2年，無肛門失禁、肛門狹窄及肛門畸形等并發(fā)癥，肛門功能正常。

3 討論

肛周膿腫感染為肛竇、肛腺感染所致，最終后遺肛瘺[3]。趙自星[4]統(tǒng)計(jì)占94.78%。切開引流術(shù)若沒處理內(nèi)口感染源而形成肛瘺[5]，則需再次手術(shù)治療。單純切開引流，術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)和后遺肛瘺的比例較高，達(dá)42% ～65%[6]。因此，單純切開引流多數(shù)不能達(dá)到Ⅰ期治愈，需要二次手術(shù)治療肛瘺方可治愈。

近年來肛周膿腫Ⅰ期根治優(yōu)點(diǎn)的凸顯，臨床上越來越多的采用Ⅰ期根治術(shù)的方法處理肛周膿腫，盡量避免或減少二次手術(shù)痛苦，并且極大地縮短治愈肛周膿腫的時(shí)間。結(jié)合本組臨床資料，我們認(rèn)為，一次性根治術(shù)治愈肛周膿腫的關(guān)鍵在于內(nèi)口的正確處理[7]。因其可防治后遺肛瘺。低位膿腫的內(nèi)口均充分切除，無復(fù)發(fā)之慮，高位膿腫內(nèi)口在充分引流通暢的前提下，將較大的創(chuàng)口縫合，縮小創(chuàng)面，縮短愈合時(shí)間。本組有兩例復(fù)發(fā)形成肛瘺，經(jīng)Ⅱ期手術(shù)治愈，其原因是內(nèi)口尋找不準(zhǔn)確及處理不當(dāng)，術(shù)后創(chuàng)口換藥不仔細(xì)，致內(nèi)口遺留，死腔殘存及“橋式”假性愈合。

[1]張慶偉，樊克敏.肛周膿腫的外科治療 [J].結(jié)直腸肛門外科，2009，15（2）:129.

[2]安阿明.肛腸病學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005：9.

[3]黃乃健.中國肛腸病學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：714.

[4]趙自星.肛周膿腫發(fā)病規(guī)律及轉(zhuǎn)變途徑初探[J].中國肛腸病雜志，1995，15（3）:1721.

[5]趙慶泉.肛周膿腫一次性根治的體會(huì)（摘要）[J].大腸肛門病外科雜志，1998，（4）3:137.

[6]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996：167.

[7]胡伯虎.適用痔瘺學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文學(xué)出版社，1998：315.