金天未

乳酸酸中毒是指臨床上出現(xiàn)明顯的代謝性酸中毒，致使循環(huán)血中乳酸增高的臨床綜合癥。認識乳酸酸中毒與危重病的關系，加強對乳酸酸中毒的防治，對降低危重病死亡率有重要意義[1]。我院2005年8月-2009年6月ICU收治8例乳酸酸中毒患者，取得滿意的治療效果。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組8例，男性6例，女性2例；年齡60～78歲；平均70歲；因糖尿病并發(fā)乳酸酸中毒7例，多發(fā)傷致多臟器功能衰竭血乳酸增高1例。

1.2 治療方法 補液擴容，糾酸，抗感染，補充電解質(zhì)，應用血管活性藥物，維持血壓穩(wěn)定，行CRRT治療。

2 結(jié)果

2.1 管道護理 7例患者選擇頸內(nèi)和腹股溝2處置管，1例選擇外周靜脈和腹股溝處置管分別行輸液和血透。8例患者均意識不清予四肢約束，防止非計劃性拔管的發(fā)生；嚴格無菌操作，防止感染；置管處用無菌透氣薄膜敷貼固定，導管外露部分用無菌紗布包裹后再用膠布交叉雙重固定，防止管道滑脫；保持CRRT血濾器及液路的通暢、密閉無空氣，并將各管路用膠布固定于床單上，留有足夠的翻身長度；患者雙下肢呈伸直外展位，中間可放置一軟枕，盡量減少彎曲；在翻身或吸痰時避免穿刺導管開口緊貼血管壁或彎曲打折；更換置換液透析液時接口用2%碘酊、75%乙醇消毒并以無菌紗布包裹，禁止在血液管路上直接采血和用藥，以免影響檢測結(jié)果和增加感染機會，血液管路使用24h更換[2]。治療期間3例發(fā)生血液管路欠通暢現(xiàn)象，經(jīng)調(diào)整肢體位置、導管位置、血流速度后管路通暢；無1例發(fā)生非計劃性撥管、管道滑脫及導管相關性感染。

2.2 參數(shù)監(jiān)測 持續(xù)監(jiān)測患者的意識、生命體征、血氧飽和度、中心靜脈壓，每小時觀察和記錄血濾器動脈靜脈端壓力、跨膜壓、超濾量、尿量，每8小時總結(jié)記錄進出液量，根據(jù)各項監(jiān)測數(shù)據(jù)判斷血容量和心功能，及時調(diào)整補液量、補液速度，調(diào)整CRRT的血流速、超濾液量等，以維持體液平衡，保持穩(wěn)定的血流動力學；定時抽取血標本，檢測血生化指標，以了解電解質(zhì)、酸堿平衡情況，掌握病情的動態(tài)變化，及時對癥處理。本組5例患者血壓不穩(wěn)定，經(jīng)調(diào)整補液速度，血管活性藥物用量，減慢CRRT超濾速度后，血壓逐漸回復至正常穩(wěn)定水平。

2.3 觀察及護理 出血危重患者凝血功能易出現(xiàn)異常，加之CRRT時需抗凝，增加了患者并發(fā)出血的概率。密切觀察患者有無出血傾向，如穿刺點有無滲血，皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑、血腫，觀察胃液、痰液、尿液及引流液的顏色、性狀，結(jié)合患者的凝血酶原時間、凝血酶原活動度、血小板計數(shù)等實驗室檢查指標進行判斷，一旦發(fā)現(xiàn)患者有出血傾向，減少或停止使用肝素，使用低分子肝素鈉如克賽、速必凝等在CRRT時行無肝素透析。本組2例發(fā)生穿刺點滲血，予局部沙袋加壓后滲血停止；2例凝血象異常，采用無肝素透析；2例發(fā)生消化道出血，經(jīng)配合使用制酸劑止血藥物后出血停止。由于患者長期臥床，腹股溝處置管，雙下肢制動，靜脈注射刺激性藥物等，容易造成靜脈內(nèi)膜的損傷[3]，增加了下肢靜脈血栓形成的概率。護理的關鍵重在預防，協(xié)助患者雙下肢適當抬高，利用重力促進血液回流；局部保暖，每隔2h進行腓腸肌按摩，每次3～5min，以促進血液循環(huán)，改善下肢血流緩慢狀態(tài)，延緩和阻止下肢靜脈血栓形成；避免在雙下肢采集血標本；每班觀察記錄肢端顏色，皮膚溫度及動脈搏動情況，以便及時發(fā)現(xiàn)異常盡早對癥處理。本組未發(fā)生下肢靜脈血栓形成。為預防肺部并發(fā)癥，應用呼吸機的患者必須保持呼吸道通暢，加強氣道的管理，吸痰的次數(shù)視分泌物的多少而定，評估患者的肺部情況，呼吸機的氣道壓力顯示過高，須考慮抽吸痰液。注意吸痰時動作輕、穩(wěn)、快，勿反復抽吸，以免損傷氣道黏膜。每次吸痰前、后均給予3min純氧吸入，有助于保持血氧濃度。做好氣道濕化，可采用呼吸機濕化瓶持續(xù)蒸餾水加溫濕化、藥物超聲霧化吸入[4]。每日3次行口腔護理，同時翻身拍背，使痰液易于排出，以預防肺部感染。本組患者均應用呼吸機輔助通氣，經(jīng)做好相應的氣道管理，未出現(xiàn)呼吸機相關性肺炎。

3 小結(jié)

對并發(fā)乳酸酸中毒的危重患者，首先是治療原發(fā)病及積極支持療法，在此基礎上及時采取腎替代療法，降低體內(nèi)的血乳酸水平。護理的重點為做好管道護理，加強對各項參數(shù)的監(jiān)測，維持生命體征的平穩(wěn)，嚴密觀察和預防出血及下肢靜脈血栓形成、肺部并發(fā)癥的發(fā)生，能減少乳酸酸中毒危重患者的病死率。

[1]黎磊石，季大璽.連續(xù)性血液凈化[M].南京：東南大學出版社，2004：213.

[2]劉學玲.連續(xù)性腎替代療法治療患者50例的護理體會[J].透析與人工器官，2007，18（1）：43 ～ 44.

[3]姚亞春，趙雪芳，鮑敏慧.CRRT搶救急危重患者的護理[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2006，27（1）：117.

[4]尤榮開.人工氣道建立與維護[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：215～216.